神经营养因子受体络氨酸激酶（NTRK）基因融合是一种致癌驱动因子，与染色体内或染色体间重排相关，能够驱动肿瘤的增殖与扩散。目前，针对NTRK基因融合的靶向药物如拉罗替尼和恩曲替尼现已在国内已获批上市，为NTRK基因融合的肿瘤患者带来了新的靶向治疗方案。近年来，针对这一靶点的诊断及治疗研究备受临床关注，也获得了诸多突破。
本文整理了NTRK基因融合最新研究发现，并从病理与临床专家角度分享该“钻石”靶点的检测筛查策略、临床应用现状及治疗价值。
NTRK包含NTRK1、NTRK2和NTRK3，分别编码原肌球蛋白受体激酶（TRK）家族TRKA、TRKB和TRKC三种蛋白。TRK家族在胚胎发育和神经系统正常功能的维持中发挥作用[1]。证据表明，实体肿瘤中的NTRK基因融合是多种成人和儿童肿瘤的致癌驱动因子，其在不同瘤种中的表达有较大差异：常见实体瘤中NTRK基因融合很少见，如在肺癌、结直肠癌（CRC）中NTRK基因融合率＜5%，甲状腺癌（TC）中的发生率约为5%~25%；而在罕见肿瘤中NTRK基因融合频发，如在涎腺分泌性癌、婴儿型纤维肉瘤（IFS）中的发生率超过90%[2-3]。该靶点的发现为肿瘤诊疗开辟了新的道路，而如何利用NTRK基因融合状态指导肿瘤的精准诊治，近年来备受关注。
由于NTRK基因融合属于罕见突变，既往关于该突变类型肿瘤患者的预后研究多为小样本量研究，且研究数量非常有限，但研究结果多提示未接受TRK抑制剂治疗的NTRK基因融合阳性肿瘤者通常预后更差。为了进一步明确NTRK基因融合状态对于肿瘤患者预后的影响，Ulrik Lassen等进行了一项Meta分析[2]，纳入了2022年8月11日前发表的3项回顾性病例对照研究（NTRK基因融合阳性69例，阴性444例），这3项研究的森林图如图1所示）。该荟萃分析结果进一步证实，相较于NTRK基因融合阴性的患者，NTRK基因融合阳性但未接受TRK抑制剂治疗的患者，从确诊/开始标准治疗时间起的10年内，死亡风险增加50%。意味着NTRK基因融合阳性患者在自然状态（未接受TRK抑制剂治疗）下的预后更差。
图1：荟萃分析纳入3项研究的森林图[2]
TRK抑制剂的出现，成为了NTRK基因融合阳性肿瘤患者新的治疗希望。2022年底发表的一项研究比较了NTRK基因融合阳性晚期分化型甲状腺癌（DTC）、结直肠癌（CRC）及软组织肉瘤（STS）患者接受标准治疗与拉罗替尼治疗的疗效数据。结果发现，针对DTC患者，拉罗替尼、仑伐替尼和索拉非尼三种治疗方式的客观缓解率（ORR）分别为81.0%、64.7%及12.2%，中位无进展生存期（mPFS）分别为未评估到（NE）、18.3个月、10.8个月；在CRC患者中，研究比较了拉罗替尼与瑞戈非尼、三氟尿苷+替匹嘧啶三种治疗方式的疗效，mPFS分别为NE、1.9个月和2.0个月，ORR分别为37.54%、1.0%和1.6%；针对STS患者，拉罗替尼及阿霉素+异环磷酰胺治疗的ORR分别为52.1%、26.4%；具体数据如图2所示。研究结果证实，与标准治疗相比，NTRK基因融合阳性的晚期DTC、CRC及STS患者，接受TRK抑制剂拉罗替尼治疗后，均有望获得预期寿命延长[4]。
图2：DTC、CRC及STS中，拉罗替尼与标准治疗比较的疗效数据[4]
为了进一步验证真实世界中，TRK抑制剂拉罗替尼对于NTRK基因融合阳性晚期肿瘤患者的疗效。国外研究者利用数据库信息，纳入了3项真实世界研究中，共85例拉罗替尼治疗及28例非TRK抑制剂的标准治疗患者数据进行了疗效分析，数据匹配后的结果分析发现[5]，接受拉罗替尼治疗的肿瘤患者中位总生存期（mOS）为39.7个月，标准治疗组为10.2个月（如图3所示），提示NTRK基因融合阳性晚期肿瘤患者接受拉罗替尼治疗后，能够获得比标准治疗更长的OS。
图3：拉罗替尼与标准治疗的疗效对比[5]
除拉罗替尼外，恩曲替尼是我国获批的另一种TRK抑制剂。从结构上可以看到，拉罗替尼是首个高选择性小分子NTRK基因融合抑制剂，拉罗替尼能够有效抑制ATP与TRKA、TRKB和TRKC催化结构域的结合，同时对其他酪氨酸激酶具有低结合亲和力；恩曲替尼是我国获批的另一种TRK抑制剂，是一种多激酶抑制剂，具有针对ROS 1、ALK、TRKA/B/C和JAK 2的活性（图4）[6-11]。
图4 拉罗替尼和恩曲替尼选择性
既往针对两者疗效的直接比较研究有限。一项发表在《柳叶刀•肿瘤》 上汇总分析结果证实，中位随访32.2个月，拉罗替尼治疗患者的中位OS未达到;中位随访29.2个月，PFS 为29.4月；中位随访28.3个月，DOR为32.9个月。一项纳入局部晚期/转移NTRK融合阳性实体瘤的综合性分析显示，中位随访30.6个月，恩曲替尼治疗患者的中位OS为37.1个月，PFS为13.8个月，DOR为20.0个月（图5）[12,13]。
图5 拉罗替尼和恩曲替尼疗效
从2022 ASCO大会公布的两项研究数据可以看到，拉罗替尼最常见的≥3级治疗相关不良事件（>3%）为ALT升高（3%）；而恩曲替尼治疗患者≥3级治疗相关不良事件数量较多，其中贫血发生率为10%，体重增加7%，呼吸困难6%，疲劳5%（图6）[9,14]。
图6 拉罗替尼和恩曲替尼安全性
Jesus等[15]将恩曲替尼（n=74）和拉罗替尼（n=117）临床研究的患者数据进行了间接配对比较，发现两种治疗的客观缓解率（ORR）和安全性相似，拉罗替尼治疗的患者OS和缓解持续时间（DoR）更长，完全缓解率（CR率）更高。上述研究均肯定了TRK抑制剂在NTRK基因融合阳性晚期肿瘤患者中的治疗价值，虽然NTRK基因融合在肿瘤中属于罕见突变，但其亦可称之为“钻石”突变，可以说，NTRK基因融合为晚期肿瘤患者敞开了一扇希望的大门，也提示晚期肿瘤患者应积极进行NTRK基因融合检测。
由于NTRK基因融合在不同肿瘤中具有独特的频率分布，如何识别NTRK基因融合阳性肿瘤患者的共同临床特征、尽可能提高检测阳性率值得思考；同时，各种检测方法的机制多样、检测平台众多、检测技术复杂，检测的准确性、成本等在临床应用中也需要进行综合考量。
在NTRK基因融合频发的肿瘤中，预先分子检测必不可少。如针对IFS，通常ETV6::NTRK3高发，其对诊断具有重要价值；故可预先进行FISH、RT-PCR检测，如结果阴性再进行NGS检测；IHC可用于初筛。针对NTRK基因融合发生率低的肿瘤，检测时建议聚焦于可能与NTRK基因融合相关的临床病理特征，如针对CRC，NTRK融合在MLHI／PMS2缺陷、BRAF和RAS野生型中容易富集，推荐在检测致癌生物标志物时同时进行NTRK基因融合检测，也可在IHC筛查后进行NGS确认，但需排除所选抗体对某种融合类型敏感性低而至漏检的可能。各类肿瘤的NTRK基因融合检测推荐时机和首选方式如图7所示。
图7：各类肿瘤的NTRK基因融合检测推荐[6]
以非小细胞肺癌（NSCLC）为例，NTRK1、NTRK2、NTRK3均可在NSCLC患者中出现，且融合结构复杂、伴侣众多，未来可采取大规模的基因筛查，例如同时进行NTRK与其他生物标志物（如EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET等）的NGS检测，了解NTRK基因融合阳性NSCLC患者特点[16]。NTRK融合基因检测现已被纳入NSCLC分子检测的指南常规推荐，如在《中国实体瘤NTRK融合基因临床诊疗专家共识》[17]中推荐对于所有转移性或局部晚期肺癌患者，或对于无常见驱动基因(如EGFR、ALK、ROS-1、BRAF，MET，Her-2等) 的患者应进行NTRK基因融合检测。
近年来，针对NTRK基因融合诊疗路径的优化备受关注。一项研究[18]发现，在128例BRAF和RET双阴性的乳头状甲状腺癌（PTC）患者中，56例（56/128，43.8%）检测出了NTRK基因融合，NTRK2、NTRK1和NTRK3融合各有1例（1.8%，1/56）、16例（28.6%，16/56）和39例（69.6%，39/56），并且NTRK基因融合常与ALK、MET、FGFR2及BRAF突变互斥（如图8所示），提示在BRAF和RET双阴性PTC中，存在着高度的NTRK基因融合发生率。
图8：128例PTC患者基因检测表现
通过该研究，研究者开发了适合PTC患者的NTRK基因融合检测最佳算法（如图9所示），NGS检测（包含RNA-NGS）可作为检测首选，其优势在于可发现已知和未知的NTRK重排。FISH可以用于检测BRAF/RET双阴性肿瘤中的NTRK1和NTRK3融合，若FISH阴性或阳性结果不确定可再进行NGS检测。随着NTRK靶向药物的应用以及临床上对遗传学和病理学了解的增加，检测NTRK基因异常的技术及指南也将有望得到发展。
图9：PTC患者的NTRK基因融合检测最佳算法
另一项研究针对CRC患者NTRK基因融合检测现状的研究[19]采用pan-TRK IHC、FISH和基于DNA/RNA的NGS技术检测NTRK融合状态，在15例NTRK富集的CRC患者中发现8例NTRK融合。针对NTRK基因融合检测算法研究发现（如图10所示），在MLH1丢失的dMMR患者中，通过筛查KRAS/BRAF野生型患者，进行甲基化状态测定及FISH、IHC和NGS融合的NTRK测试，IHC+/FISH+/NGS+组中发现了5例NTRK基因融合，IHC+/FISH-/NGS+组和IHC-/FISH+/NGS+组各发现了1例、2例NTRK基因融合。该项研究表明， IHC、FISH和基于DNA/RNA的NGS检测对于CRC中NTRK检测具有重要的价值。
图10：CRC患者NTRK基因融合检测的算法
得益于分子检测技术和创新药物的发展，NTRK基因融合阳性的晚期肿瘤患者有望从TRK抑制剂治疗中获益。但临床目前对于NTRK基因融合这一罕见靶点的了解还非常有限，识别NTRK基因融合阳性患者的疾病特征、发挥多种检测技术优势，提高其检出率和准确率，未来仍需进一步探索。
专家点评
北京协和医院病理科 教授/博士生导师
中华医学会病理学分会分子病理学组 委员
国家病理质控中心(PQCC)分子病理组 委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会 委员
中国抗癌协会病理学分会乳腺学组 委员
中国计量测试学会生物计量专业委员会 委员
《中华病理学杂志》 编委
病理专家：NTRK基因融合是一种致癌驱动因子，能够驱动肿瘤的增殖与扩散。NTRK基因融合的识别有助于恶性肿瘤的精准诊断，但其结构复杂、伴侣众多，提高了检测难度。NTRK基因融合的检测方式包括IHC、FISH和基于DNA和RNA的NGS等，各种检测方法性能不同、优点与局限性也有所差异。关注最新的NTRK基因融合病理检测进展，我们能够更加清晰地了解各类检测手段的特点及推荐的使用场景，也期待在临床与病理紧密配合下，积累更多的数据与经验，精准识别这一靶点，为患者带来治疗福音。
医学硕士、现任中国医学科学院北京协和医院核医学科副主任医师、副教授、硕士生导师
中华医学会核医学分会68Ga显像与精准诊疗工作委员会委员
中华医学会核医学分会治疗学组委员
北京内分泌代谢病学会甲状腺专委会常委
北京医学会核医学分会核素治疗学组委员
自2003年起在北京协和医院核医学科从事临床、教学及科研工作
专业擅长甲状腺疾病如131I治疗甲亢、分化型甲状腺癌，神经内分泌肿瘤及晚期前列腺癌诊疗一体化
参加过多项临床研究课题、因 “北京地区血友病综合诊治和管理协作体系的建立及相关应用”项目获2010年中华医学科技叁等奖
临床专家：基因融合是一种特定类型的基因组改变，驱动肿瘤发生。NTRK基因融合广泛存在于多种类型肿瘤中，虽然在常见肿瘤中属于罕见突变，但这类患者能够从TRK抑制剂中获益。如既往研究证实，TRK抑制剂拉罗替尼治疗NTRK基因融合阳性实体瘤，能够为患者带来长期、持久的生存获益，且治疗耐受性良好。本文整理了NTRK基因融合的最新研究进展，再次印证了NTRK基因融合“钻石”靶点对于晚期肿瘤患者的重要价值；也提示临床医生在肿瘤诊疗中，应用好这一靶点。在进行NTRK基因融合检测时，可常规用IHC初筛，阳性患者再用NGS检测验证，特殊类型肿瘤如IFS可直接用FISH检测。此外，由于NTRK基因融合通常与其他基因互斥，故如进行了各类基因检测后均为野生型，需怀疑NTRK基因融合存在可能，可以根据检测路径进行筛选或NGS确诊。
期待随着研究的继续深入，我们能够更多地了解NTRK基因融合患者的疾病特征，指导临床有方向地为患者选择NTRK检测手段及时机等，提高诊断效率、节约医疗成本。
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