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中危患者也应接受OFS？一文了解绝经前乳腺癌患者内分泌治疗个体化管理

2023年08月16日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在我国，乳腺癌患者相较西方国家呈现更低的发病年龄，约为48~50岁，很大一部分患者患病时仍未绝经^[1,2]。对于激素受体阳性(HR+)分型的绝经前乳腺癌患者，卵巢功能抑制(OFS)是重要的治疗手段之一。目前，以促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)戈舍瑞林植入剂为代表的药物去势是主要的OFS方式，在临床研究中显示了对患者无病生存期(DFS)及总生存期(OS)的改善，获得权威指南推荐^[3,4]。

专家简历

赵兵

主任医师、副教授、肿瘤学博士、硕士研究生导师

新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺内科主任
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)患者教育专家委员会委员
北京癌症防治学会乳腺癌精准靶向诊疗专业委员会委员
《JCO》中文版乳腺专刊青年编委
中国医药教育协会胸部肿瘤专委会免疫分会委员
中国研究型医院学会分子诊断医学专业委员会委员
北京肿瘤防治研究会转化医学分委会常委
新疆抗癌学会康复与姑息治疗专委会候任主委

随着近年来个体化诊疗模式的推进，对于HR+乳腺癌患者的管理也逐渐进入了更加精准、个体化的新时代，分层诊疗的理念逐渐获得共识。【肿瘤资讯】结合权威指南与循证医学证据全面梳理了不同风险分层早期HR+乳腺癌患者接受OFS的适用性，提出对于复发风险高危、中危患者及化疗经治患者都应接受OFS治疗。

早期乳腺癌患者术后复发风险分层

并非所有绝经前患者都需要接受OFS，进入个体化诊疗时代以来，对不必要患者减少不必要治疗以保障患者的生活质量，降低治疗对患者的影响，已成为获得普遍认可的治疗思路。因此，权威指南中对于早期乳腺癌患者按术后复发风险进行了分层。

《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2021年版）》^[5]中建议将早期乳腺癌患者的复发风险按转移淋巴结、分子分型、患者年龄、肿瘤特征等因素分为低危、中危与高危三类，具体如下表1所示：

表1. 早期乳腺癌患者复发风险分层

图片1.png

《CSCO乳腺癌诊疗指南（2023版）》^[6]中则将绝经前早期乳腺癌患者按转移淋巴结、肿瘤特征、Ki-67等因素划分为4个风险层级，如下表2所示：

表2. CSCO指南绝经前早期乳腺癌患者治疗方案分层

图片2.png

综合以上表格，可以看出，目前较为统一的划分为将淋巴结阴性且不存在高危因素的患者视为低危，淋巴结阳性≥4个或1~3个但存在任意高危因素的患者视为高危，而淋巴结1~3个但不存在高危因素的患者及淋巴结阴性但存在任意高危因素的患者则被划分为二者间的中危分层。

中危、高危患者及化疗经治患者皆应接受OFS治疗

既往临床研究中对于OFS的获益人群进行了深入探讨。目前，《CSCO乳腺癌诊疗指南（2023版）》及《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2021年版）》中皆推荐对于中、高危患者接受包括OFS的内分泌治疗。

《CSCO乳腺癌诊疗指南（2023版）》指出HR+患者“对于化疗反应较差”，在其他危险因素较低(HR+、HER2-，T1N0)的前提下如Ki-67≥30%，则可考虑辅助化疗。中、高危患者接受OFS内分泌治疗毋庸置疑，而对于接受辅助化疗的患者是否应接受OFS，亦有临床研究进行了探索。

2014年的SOFT研究5年随访数据指出，OFS联合他莫昔芬(TAM)与OFS联合芳香化酶抑制剂(AI)对比单纯TAM治疗辅助化疗经治患者，乳腺癌发生率分别降低了22%和35%，2018年的7年随访数据中，OFS联合TAM对比单纯TAM治疗整体人群可显著改善DFS率(83.2% vs 78.9%)及OS(93.3% vs91.5%)。OFS联合AI相较于单纯TAM在整体人群中可显著提高DFS(85.9% vs 78.9%)。亚组分析则显示无辅助化疗亚组（多为淋巴结阴性、G1、T＜2cm）患者从辅助内分泌治疗中获益有限^[7]。

2021年St.Gallen共识中也指出，考虑OFS的因素包括：高复发风险接受化疗后仍处于绝经前状态(94%)，临床分期Ⅱ期乳腺癌且年龄≤40岁(94%)，临床分期Ⅱ期乳腺癌(71%)^[8]。因此，对于接受辅助内分泌治疗的高危、中危患者及接受辅助化疗后的患者，皆应该考虑在内分泌治疗中加入OFS药物以获得更好的DFS、OS获益，低危患者则无需接受OFS。

OFS方案的选择

目前，OFS药物以GnRHa为主，包括戈舍瑞林植入剂、曲普瑞林、亮丙瑞林等。其中，戈舍瑞林植入剂在临床研究及实践中积累了丰富的循证医学证据，是临床实践中的优选。

在III期临床研究ASTRRA研究中，针对年龄≤45岁、既往接受过根治性手术及化疗的绝经前/月经复潮高危ER+乳腺癌患者，戈舍瑞林植入剂+TAM对比TAM单药的5年随访显示可显著降低31%的复发风险（5年DFS率 91.1% vs. 87.5%，HR 0.69，95%CI：0.48～0.97，P=0.033）和69%的死亡风险（5年OS率 99.4% vs. 97.8%，HR 0.31，95%CI：0.10～0.94，P=0.029）。8年随访数据显示，戈舍瑞林植入剂+TAM较TAM 8年DFS率绝对获益为5.2%(85.4% vs. 80.2%，P=0.0027)，并降低40～50岁年龄亚组50%的复发风险(89.1% vs. 80.1%，HR 0.5，95%CI：0.34～0.73)^[9,10]。该研究也是迄今唯一证实GnRHa联合TAM较单纯TAM具有DFS和OS改善的III期临床研究，为戈舍瑞林植入剂在临床实践中的优选地位提供了重要的参考。

结合其他循证医学证据看来，戈舍瑞林植入剂对淋巴结阴性绝经前或围绝经期HR阳性患者2年闭经率接近100%，而同样在国内应用广泛的亮丙瑞林对淋巴结阳性绝经前或围绝经期ER阳性患者2年绝经达成率约为89.6%，存在10.4%的激素逃逸风险^[11,12]。

此外，戈舍瑞林植入剂也是国内唯一经过20年疗效验证的获批适用于乳腺癌的GnRHa。在STO-5研究20年随访数据中，戈舍瑞林植入剂单药即可显著改善长期远处复发（DRFI：20年DRFI率 71.6% vs. 59.7%，HR 0.49，95%CI：0.32～0.75，P=0.026 ），对于70基因高风险人群，戈舍瑞林植入剂单药亦可较对照组降低DRFI风险76%(HR 0.24，95%CI：0.10～0.54)^[13]。

个体化应用OFS方案，为HR+早期乳腺癌患者保驾护航

总体看来，在个体化诊疗模式下，结合权威指南与循证医学证据，推荐对于中危、高危或辅助化疗经治后的HR+乳腺癌患者采取基于OFS的辅助内分泌治疗。

而在联合方案的选择中，目前《CSCO乳腺癌诊疗指南（2023版）》推荐对于高危患者I级推荐OFS+AI±CDK4/6抑制剂，中危患者则I级推荐OFS+TAM±CDK4/6抑制剂，临床实践中应考虑不同方案的不良反应、患者个体条件等进行选择，OFS则可选择唯一具有20年疗效验证及大型III期临床研究验证的GnRHa戈舍瑞林植入剂。

参考文献

[1] CAO M M, CHEN W Q. Interpretation on the global cancer statistics of GLOBOCAN 2020[J]. Chin J Front Med Sci Electron Version, 2021, 13(3): 63-69.
[2] FAN L, STRASSER-WEIPPL K, LI J J, et al. Breast cancer in China[J]. Lancet Oncol, 2014, 15(7): e279-e289.
[3] BUI K T, WILLSON M L, GOEL S, et al. Ovarian suppression for adjuvant treatment of hormone receptor-positive early breast cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2020, 3: CD013538
[4] BURSTEIN H J, LACCHETTI C, ANDERSON H, et al. Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptorpositive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on ovarian suppression[J]. J Clin Oncol, 2016, 34(14): 1689-1701.
[5] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2021年版)[J].中国癌症杂志, 2022, 32(2):177-190.
[6] CSCO乳腺癌诊疗指南（2023版）
[7] FRANCIS P A, PAGANI O, FLEMING G F, et al. Tailoring adjuvant endocrine therapy for premenopausal breast cancer[J]. N Engl J Med, 2018, 379(2): 122-137.
[8] THOMSSEN C, BALIC M, HARBECK N, et al. St. Gallen/Vienna 2021: a brief summary of the consensus discussion on customizing therapies for women with early breast cancer［J］. Breast Care (Basel), 2021, 16(2): 135-143.
[9] Kim HA, et al. J Clin Oncol. 2020 Feb 10;38(5):434-443.
[10] Soo Yeon Baek,et al.Journal of Clinical Oncology 2022 40:16_suppl, 506-506.
[11] Bernhard J et al, J Clin oncol .2007; 25:263-270.
[12] Schmid P et al. Journal of Clinical Oncology, 2007, 25(18):2509-2515.
[13] Johansson A,et al.J Clin Oncol. 2022 Jul 21JCO2102844.

责任编辑：肿瘤资讯-Hedy
排版编辑：肿瘤资讯-何靖

2023年08月17日

李建红

长治市潞州区中心医院 | 放射治疗科

乳腺癌内分泌治疗方法简单、副反应小！很值得关注和掌握！

2023年08月16日

崔艳东

叶县人民医院 | 肿瘤科

了解绝经前乳腺癌患者内分泌治疗个体化管理

2023年08月16日

王晓辉

许昌市人民医院 | 肿瘤科

淋巴结阳性≥4个或1~3个但存在任意高危因素的患者视为高危，而淋巴结1~3个但不存在高危因素的患者及淋巴结阴性但存在任意高危因素的患者则被划分为二者间的中危分层。