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谢坤林教授：从早诊早治到防治复发，畅谈肝癌全程管理策略

2023年06月16日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在我国，超过半数以上的肝癌患者在初诊时即为晚期，而晚期肝癌因缺乏有效治疗手段，预后非常差，给我国社会和医疗带来了沉重的负担。如何有效改善肝癌患者的生活质量，提升肝癌总体人群的远期生存率，成为了肝癌诊疗领域热议的话题。【肿瘤资讯】特别邀请到四川大学华西医院肝脏外科的谢坤林教授，从我国肝癌诊疗现状出发，分享中晚期肝癌的诊疗策略。

谢坤林

博士，副教授，硕士研究生导师

四川大学华西医院肝移植中心，博士，副教授，硕士研究生导师
美国MD Anderson Cancer Center联合培养博士
主要从事肝脏&肝移植外科工作；以第一作者在Am J Gastroenterol, Cell Death Differ,Carcinogenesis，Ann Surg Onco等国际知名期刊发表论文；主持国家自然科学基金青年基金,中国博士后基金面上项目等课题；作为主要完成人获2021年四川省科技进步一等奖。
研究方向：
1）肝细胞癌分子分型与治疗反应；
2）肝移植患者围手术期并发症防治。

提升肝癌预后重要举措，早发现、早治疗不容忽视

谢坤林教授：肝癌起病隐匿，多数没有临床症状，多达半数的患者在初诊时即被诊断为晚期阶段，因此肝癌早发现、早治疗是提升肝癌患者预后的一项重要措施。既往研究显示，早期肝癌的生物学行为相对于中晚期肝癌要好一些，早期肝癌更倾向于高分化肝癌，血管侵犯更少，此时进行外科手术或肝移植，其复发率明显低于中晚期肝癌。此外，早期肝癌肿瘤往往较小，只需进行肝段或肝叶的切除就可将肿瘤完全去除，避免了大范围的肝切除，也极大减少术后并发症的发生，从而有效保障了手术的安全性。因而早诊早治是有利于肝癌患者的长期预后的。

新辅助与转化治疗创造新机遇，免疫联合治疗助力肝癌患者焕然新生

谢坤林教授：就华西医院的统计数据显示，首诊肝癌患者仅有20%左右可以进行外科手术切除或肝移植，剩余大量患者则丧失了手术治疗的机会。而上述患者中又大体分为两类，一类是可以进行转化治疗，即原本被认为不可手术的患者，通过局部治疗或系统治疗，使得肿瘤缩小或残肝体积增加，进而能够进行手术切除，从不可手术切除变为可手术切除。另一类则是初始有手术机会，但预计手术之后复发风险较高，其又称为边界可切除患者。此类患者进行新辅助治疗，主要目的是为了降低术后复发率。当前，转化治疗和新辅助治疗已经成为延长患者无瘤生存、创造手术机会的重要途径，而基于免疫联合靶向方案的转化治疗策略已经成为专家共识。

根据《肝癌转化治疗中国专家共识2021》，目前肝癌转化治疗的主流策略有以下几种：其一，抗血管生成药物或靶向治疗药物联合免疫治疗。该联合治疗不仅是不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式，也是潜在可切除肝癌转化治疗的主要方式之一。其二，局部治疗，如经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）、肝动脉化疗灌注（HAIC）、放射治疗等。TACE与HAIC均是目前较为常用的转化治疗方式，不同中心或不同专家认为其各有优劣。其三，靶免联合介入治疗，其为患者带来了较高的转化率。其四，放疗联合介入治疗，如放疗联合HAIC治疗，对合并门静脉癌栓患者可实现肿瘤的明显退缩。其五，拯救性联合肝实质分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）和门静脉栓塞术，可有效增加残肝体积，为患者带来手术切除的机会。

对于不可手术切除的肝癌患者，目前基于免疫检查点抑制剂的免疫联合治疗在临床研究和临床实践中已经取得显著疗效，并已成为不可切除肝癌治疗的最为重要的治疗方法之一。在最新发布的《肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识（2023版）》中，系统联合局部治疗成为中晚期不可切除肝癌患者的一线治疗推荐。而在二线治疗中，免疫单药、免疫联合靶向治疗、双免疫联合治疗已被获批使用或正在开展研究中。例如，基于 RATIONALE 208研究，替雷利珠单抗被批准用于至少经过一次系统抗肿瘤治疗肝癌患者的治疗（证据等级4，推荐A）；替雷利珠单抗联合Sitravatinib（BGB‑900‑104 研究）用于二线治疗的临床研究正在开展中。对于二线以后的治疗策略，目前仍缺乏明确推荐，需区别对待疾病进展方式、一线和二线具体方案构成，在多学科诊疗模式下按照肝癌不同治疗方式的协同机制合理选择后线治疗策略。

剖析肝癌复发四大影响因素，积极合理治疗改善生存

谢坤林教授：肝癌术后复发与转移确实困扰着临床医生与患者，有40%~70%的患者在术后都会出现复发。肝癌术后转移或复发的高危因素主要有以下几个方面：

其一，患者因素。例如，同时伴有肝硬化和乙肝病毒感染的肝癌患者，其术后复发率显著高于无肝炎或肝硬化背景的患者。

其二，肿瘤因素。肿瘤生物学行为无疑是影响肝癌切除术后复发的主要因素，大量研究表明肿瘤数目、大小、微血管侵犯、脉管癌栓、有无包膜、分化程度及术前甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（DCP）水平等均与肝癌术后复发相关。

其三，手术因素。既往研究表明，外科手术方式也可能是影响肝癌术后复发的重要因素，如解剖性肝切除，或肿瘤切缘保留1cm以上，则肿瘤复发风险会更低。

其四，诊疗策略。肿瘤的整体治疗策略也可能影响肿瘤的复发。目前有较多的临床研究显示，术前新辅助治疗或对有高危复发的患者术后进行辅助治疗，可能降低术后复发率。在众多药物中，替雷利珠单抗凭借其独特的药物机制，有望在肝癌术后辅助治疗中提供疗效与安全的保障。在全球唯一成功的肝癌免疫单药一线治疗III期临床试验RATIONALE 301研究中，替雷利珠单抗表现出了强大疗效，有望成为肝癌一线治疗的新利器。而在II期单臂BGB-A317-211研究中，替雷利珠单抗联合仑伐替尼方案一线治疗晚期肝癌患者的疗效和安全性也十分惊艳，期待后续更多临床研究进一步探索。

总体而言，对于复发的肝癌患者，应尽可能争取积极、合理的治疗手段，改善患者预后。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

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