2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。
11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！
“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——中山大学孙逸仙纪念医院于2022年12月2日通过线下和线上形式成功举办了第26期查房实录。会议伊始，中山大学孙逸仙纪念医院黄健教授向与会专家和同道问好并致辞，欢迎大家来参加该医院泌尿外科主办的定期的肿瘤MDT活动。这个活动已坚持数年，有固定的时间、固定的团队，还有不同联盟单位参与。本次大会分别探讨和分析了高级别尿路上皮癌保膀胱后续治疗方案和肾嫌色细胞癌伴发肺结核的MDT治疗过程，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院MDT的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。
第一部分 积累经验 综合施治
·多联综合方案在肌层浸润性膀胱癌保留膀胱中的作用
保留膀胱一直是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗中的热点。保留膀胱的多联综合治疗已成为不适合或不接受根治性膀胱切除术患者的一种选择。而免疫治疗极大地改变了膀胱癌的治疗格局。最近的研究还发现，放疗可以直接或间接地促进抗肿瘤免疫反应，包括增加T细胞受体库的多样性、上调肿瘤细胞PD-L1表达和远位效应。放疗＋化疗＋免疫治疗、放疗＋双重免疫治疗、化疗＋免疫治疗等都让患者看到保留膀胱的希望，目前不知道哪种方案最佳，还需要更大规模的研究和更长时间的随访来加以证实。
·预后虽好也不容忽视的肾嫌色细胞癌
肾嫌色细胞癌（CHRCC）为肾细胞癌的一个特殊亚型，来源于肾集合小管和远曲小管肾嫌色细胞癌，是一种少见的低度恶性肾细胞癌类型，临床症状不明显，可表现为血尿、腰痛。CT 平扫较正常肾组织多为等或稍高密度，强化较均匀，少见中央瘢痕、出血、钙化或坏死组织。病理是诊断的“金标准”，免疫组化常表现为 CK7（+）、EMA（+）、Vimentin（-），较少发生复发和转移，首选手术治疗，预后良好，年龄（≥60岁）和 AJCC 临床分期是影响其预后的独立危险因素。
·重新审视肺结核患者能否进行肿瘤免疫治疗
目前在基础研究中，对于免疫治疗与结核发生发展之间的关系尚不清楚。从临床角度看，（1）患者在免疫治疗的过程中出现了结核感染，一般需要暂停免疫治疗，采用抗结核治疗，待到抗结核治疗到巩固期后再考虑重新采用肿瘤免疫治疗，此情况一般不会发生结核复发。（2）潜伏结核感染的患者，在肿瘤免疫治疗后并没有出现爆发结核感染。目前仍未清楚究竟哪些患者免疫治疗后更容易爆发结核感染。但从目前来看，在抗结核治疗的基础上使用肿瘤免疫治疗是可行、安全的。
第二部分 集思广益 抽丝剥茧
·肌层浸润性膀胱癌保膀胱方案中的多种选择
中山大学孙逸仙纪念医院何旺教授汇报病史：
基本情况：患者，男性，70岁。
主诉：2022-5-25因“间断性尿频尿急半年余”来我院治疗。
现病史：患者2019年因“无痛性肉眼血尿”于我院确诊为膀胱癌（cT3bNxM0），病理诊断（2019-09-20）：高级别乳头状尿路上皮癌，伴钙化，间质浸润（可疑）。患者拒绝根治手术，采用中药保守治疗。
2020年因“血尿加重，肿瘤较前明显增大，合并双肾积水”来我院治疗。诊断：膀胱癌（cT4aN2Mx）。行cTUR-Bt+内置双J管，患者拒绝根治性手术治疗及放疗。术后化疗（GC 6周期）+替雷利珠单抗（2020-12-14~2021-05-27），后替雷利珠单抗维持治疗（2021-05-28~2021-08-03）。
2021-9-22因“意识障碍2天”来我院治疗，考虑药物所致肾上腺皮质功能不全（PD-1抑制剂可能性较大），暂停替雷利珠单抗治疗，加用强的松合并抗生素治疗后好转。
2022年5月因“间断性尿频尿急半年余”来我院治疗，CT示：膀胱壁原肿瘤位置稍增厚，原盆腔肿大淋巴结明显缩小，遂住院治疗。
实验室检查：
尿白细胞（2022-5-25）：401个/μL，尿细胞学及FISH检测（-）。
膀胱镜检：2022-5-25原手术疤痕愈合良好，未见明显新生物。
病理及免疫组化检查：
病理活检（2019-09-20，第1次入院）：高级别乳头状尿路上皮癌，伴钙化，间质浸润（可疑），切片中未见肌层。诊断：膀胱癌（T3bNxM0）。
术后病理（2020-10-19，第2次入院）：高级别浸润性尿路上皮癌，伴坏死，侵犯平滑肌层。诊断：膀胱癌（cT4aN2Mx，高级别尿路上皮癌）。
术后免疫组化（2020-10-19，第2次入院）：GATA-3（+）、CK20（+）、Ki67 75%（+）、Actin（-）。PD-L1（22C3）肿瘤细胞约30%（+）、PD-L1（22C3）免疫细胞约10%（+）。
影像学检查：
术前膀胱MR（平扫+增强）（2019-09-20，第1次入院）：膀胱壁不规则增厚，见多发结节状、团块状软组织病灶，考虑恶性肿瘤，膀胱癌可能性大。腹股沟区小淋巴结显示。骨扫描：未见明显异常。
术前泌尿系MR平扫+增强（2020-10-19，第2次入院）：膀胱壁不规则增厚，病变范围较前明显增大，部分突破膀胱壁，侵犯前列腺，累及双侧输尿管壁内段，双肾及输尿管全程扩张积液。双侧髂血管旁多发增大淋巴结，考虑转移。
术后复查膀胱CT（2020-11-17）：膀胱壁广泛增厚。
术后复查膀胱CT（2021-3-25，第3次入院）：膀胱壁增厚较前减轻。
术后复查膀胱CT（2022-5-25，第4次入院）：膀胱壁增厚较前减轻，淋巴结较前缩小。胸部CT及骨扫描未见异常。
治疗方案：
2019年采用中医药治疗。
2020年行cTUR-Bt+内置双J管，术后化疗（GC 6周期）+替雷利珠单抗治疗方案。
讨论：后续维持治疗方案。
MDT讨论（一）
何旺教授：患者经医院MDT团队综合评估，考虑患者具有良好的依从性和接受长期的密切随访，膀胱功能和容量良好，治疗方面考虑行TUR-BT手术，无原位癌。由于病人强烈拒绝行根治性手术，希望可以保膀胱，我们就最终决定cTUR-BT及辅助免疫治疗+化疗方案，保膀胱治疗方案。
李勇教授：影像学表现上，从2019年刚开始一个多发病灶，到后来病灶围明显增大。治疗后病灶逐渐缩小，到最近的2022年CT检查，膀胱壁局部略有增厚伴钙化。单凭CT检查不能确定到底有无残留灶，建议行磁共振检查。
曾弘教授：患者先后做过两次病理诊断，2019年第一次活检较为表浅，切片中未见肌层情况，有无肌层浸润尚不得而知。间质有可疑浸润。2020年复发来院治疗时，活检组织取材较深，可看到侵犯到平滑肌，适合手术治疗。
付莎教授：患者为高级别浸润性尿路上皮癌，大多数伴有TP53的变异或者突变，造成了TP53基因的功能缺失，可能是疾病驱动机制之一。检测有无FGFR基因融合突变、HER2基因状态，能否找到相应的靶向治疗药物，也检测TMB表达，提示我们有无耐药方面信号通路的改变。
李丹教授：患者现在复发，考虑是否有残留病灶，建议做一个FDG。因为CT显示膀胱增厚，可能是慢性炎症或者纤维化过程，那活性不一定会很高，而且它腹膜后淋巴结直径不到1厘米，所以目前我们做FDG来看看是否还有活性。从影像学的特征来看的话，这个患者病情还是蛮稳定的。如果在PET/CT显示没有活性残留，那在我们的评估上病情比较稳定，没有复发和转移。
姚友生教授：很多类似病例，临床影像学显示达到CR，但往往存在过了4个月到半年又开始复发，代谢又增高，真正达到临床CR是治疗中需要关注的问题。
覃涛教授：从病情来看，如果真正达到CR，无远处转移，维持治疗时间会较短；未达到CR，维持治疗时间将较长。iRE的处理，本病例较为成功，及早检测了皮质醇。系统性治疗目前推荐1年左右时间；那如果是晚期病人，维持到两年，不良反应比较明显，可以考虑停下来。
白守民教授：对于高龄患者、保膀胱意愿比较强，重视生活质量，保膀胱方案应该是个趋势。其中，放疗是一个很重要的环节。常规是两到三期新辅助以后，采用根治性放疗，或是患者身体状况允许可同期放化疗。不管是患者还是从医生，应改变观念，把放疗尽早介入。
林天歌教授：综合患者病情，此前采免疫检查点抑制剂+GC方案后，取得了很好的疗效；从原位病灶来看达到了CR。传统保膀胱方案还是“三明治”方法。此前已采用化疗，也可以同时考虑采用放疗，包括膀胱和盆腔区域放疗，只有使用上去才能够保证更好的效果。
黄健教授：患者目前已暂停免疫治疗，要严密的观察随访，后续如果复发，可考虑加用放疗，我们先告诉病人愿意就现在做，不愿意了就复发了再做，暂不考虑手术。那再复发，假如说HER2阳性，能否使用ADC。总体希望能够创造奇迹，实现保膀胱5~6年。
·慎重制定肾嫌色细胞癌合并肺结核治疗方案
中山大学孙逸仙纪念医院李庆奎教授汇报第二病例：
基本情况：患者，女，49岁。
主诉：体检发现左肾肿瘤1周。
现病史：患者1周前在当地医院行B超体检时发现“左肾占位性病变，直径约10 cm”，至外院行泌尿系CT检查提示“左肾恶性肿瘤可能，未排除左输尿管受累”。患者无明显腰痛、腹痛，无肉眼血尿，无尿急、尿频、尿痛，无恶心、呕吐等。自起病以来，患者体重近10个月下降5 kg。
既往史：15年前双侧乳腺纤维瘤切除术病史，余无特殊。
查体：双肾区无红肿隆起，双肾区无明显叩痛。
实验室检查：
血肌酐63 μmol/L，尿红细胞 427个/μL，尿白细胞 20个/μL，红细胞沉降率 41mm/h。
结核相关检查：
PPD（+），硬结10×14 mm，周围有红晕，无水泡坏死。结核T-SPOT（+）。
B超：
我院超声（2023-9-23）：左肾切面形态失常，轮廓不规则局部突起，体积增大，在肾上极肾实质内可见一个大小约129.3×100.1 mm肿块图像，形状呈不规则形，内部为低回声，并可见多个结节，分布不均匀，边界模糊，后方回声无变化，肾窦局部凹状变形，肾静脉内可见异常低回声团填充，大小约20×5 mm，下腔静脉内未见明显异常回声，肾门处未见异常淋巴结回声。CDFI：病灶内可见较丰富血流信号。
胸部CT：
（2022-9-26）1、右肺上叶、左肺尖、右肺下叶背段继发性肺结核，以纤维、增殖为主，右肺上叶损毁；右肺中叶内带、右肺下叶内基底段、左肺上叶前段多发钙化灶。
2、主动脉硬化。
3、肝硬化可能，肝S6钙化灶。
全身骨扫描：（2022-9-27）全身骨骼代谢影像+局部融合影像未见明显异常
尿FISH+脱落细胞：（2022-9-26）均为阴性。
肾功能动态显像：
（2022-9-26）1、左肾中上部巨大占位，左肾整体血流灌注稍降低，肾小球滤过功能轻-中度受损。2、右肾血流灌注及肾小球滤过功能大致正常，排泄稍减慢。TGFR=87.48 mL/min，LGFR=29.56 mL/min，RGFR=57.92 mL/min。
诊断：
术前：左侧巨大肾癌并左肾静脉癌栓（cT3NxM0）、陈旧性肺结核。
治疗方案：
2022-10-1 行机器人辅助腹腔镜左肾癌根治性切除+左肾静脉癌栓取栓术。
术后病理切片：
术后标本大体观：左肾大小约15.5×10.3×10 cm，切面见一肿物，大小约12.3×10.3×10 cm，切面灰白灰粉色，实性，质软、易碎，边界不清，紧邻被膜，可疑累及肾盂、输尿管及肾窦脂肪，相连输尿管一段，长约4.8 cm，管径约0.4~0.7 cm，黏膜面见一灰黄色结节，大小约0.3×0.3×0.2cm，质中，其余粘膜尚光滑，局部血管内见一癌栓，大小约5×2.8×2.6 cm，肾门处触及结节数枚，最大径约0.4~1.3cm，相连肾上腺组织，大小约6.4×4.5×1.3 cm。
讨论：后续治疗方案。
MDT讨论（二）
李勇教授：从影像上看，总体上坏死病灶不多，呈轮轴辐射状改变，可支持嫌色细胞癌，目前还缺乏有效的细胞水平诊断手段。横断面可见病灶周围有很多增粗迂曲的血管，左肾淋巴管堵塞，手术难度较大。
曾弘教授：肾嫌色细胞癌预后普遍较好，侵袭性较小。本病例不管是形态学还是免疫组化都支持肾嫌色细胞癌；但生物学行为不典型，呈多发性病灶，癌栓转移侵犯较为严重，所以生物学行为不太典型。
付莎教授：肾嫌色细胞癌分子诊断标志物较少，大部分停留在致病机制，一些标志物的改变只是协助诊断或者治疗。目前和前列腺癌、膀胱尿路上皮癌研究方面一样，还是侧重于发病机制方面。
覃涛教授：本例患者脉管存在癌栓，复发风险较高。治疗上更倾向首选免疫治疗。需要结合基因检测。如果存在负向基因，免疫单药治疗效果不佳；如果存在其他基因突变，可免疫+抗血管生成治疗放或者免疫+靶向治疗，也可以尝试双免疫治疗。免疫治疗推荐帕博利珠单抗，靶向治疗推荐阿昔替尼或者仑伐替尼。
白守民教授：肾嫌色细胞癌对放疗不敏感。本例患者病灶包膜比较完整，术中未见侵犯外周，无淋巴结转移，切缘干净，无放疗靶区，所以一般不考虑放疗。如果患者存在转移灶，如骨转移或其他地方转移，可对转移灶做立体定向体部放疗（SBRT）。
李丹教授：患者肾嫌色细胞癌诊断确切。该癌在肾脏肿瘤中摄取FDG最差的一类。如果本病例病理分化较差，FDG摄取水平也会较低，18F-FDG PET/CT检测可以判断预后的。医用加速器也可以尝试使用。
李庆奎教授：患者为左肾嫌色细胞癌合并肾静脉癌栓，侵犯左输尿管。患者既往肺结核病史，双肺多发陈旧性结核病灶合并右肺上叶损毁，治疗上要兼顾免疫治疗与肺结核病的管理。
陈瑞教授：本病例影像学表现为陈旧性肺结核，发病时间较长，未经抗结核治疗，PPD皮试（+），可行支气管镜检查、结核菌DNA PCR、肺泡灌洗液结核培养。治疗方面，陈旧性肺结核，PPD皮试强阳性，免疫治疗前先预防性抗结核治疗。异烟肼口服（0.3 qd）6个月，或是异烟肼（0.3 qd）联合利福平（0.45 qd）口服3个月。本病例免疫治疗时间预计较长，可预防性抗结核，异烟肼不良反应较少，加用利福平后要考虑肝损。
董文教授：患者为非透明肾细胞癌中的肾嫌色细胞癌，预后较好，一旦表现出比较恶性的生物学特性，治疗过程更为复杂。治疗方面，PD-1/PD-L1抑制剂对肾嫌色细胞癌疗效较好。本病例可考虑靶免联合更为合适。
黄健教授：本病例需先明确患者有无活动性肺结核，后续免疫检查点抑制剂更为安全。根据大家的意见，可考虑靶免联合，时间1年，阿昔替尼+帕博利珠单抗。如高度怀疑有结核病，可预防性抗结核，口服异烟肼，再进行免疫治疗。
本次大会在中山大学孙逸仙纪念医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席黄健教授进行了会议总结，各位专家对本次高级别尿路膀胱癌和肾嫌色细胞癌病例提出了很好的建议和意见，对后续诊断治疗将有很大的帮助，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。
苏公网安备32059002004080号
