2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。
11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！
会议伊始，重庆大学附属肿瘤医院泌尿外科刘南教授向与会专家和同道问好并致辞，本次大会分别探讨和分析了前列腺癌和膀胱癌综合保膀胱治疗策略以及的MDT病例治疗过程，总结治疗经验，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院MDT的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。
第一部分 科技赋能 疗效优先
·多种影像技术相结合提高前列腺癌诊断准确性
目前临床常用的早期筛查手段包括PSA、直肠指诊、经直肠超声成像（TRUS）、MRI等，但前列腺穿刺活检病理是诊断“金标准”。根据欧洲泌尿学协会最新指南，任何一种影像技术在前列腺癌诊断及穿刺靶点的选择上均存在一定局限性，不能完全取代系统性穿刺活检。近年来，针对前列腺癌的早期诊断，直肠超声弹性成像（TRE）联合经直肠超声造影（TR-CEUS）、TRTE及MRI/TRUS融合成像等新技术飞速发展。既往研究显示，多模态影像技术下靶向穿刺的敏感度、特异度、准确度均高于单一使用某一种影像技术引导的靶向穿刺活检。
·浸润性膀胱癌淋巴结清扫的疗效
膀胱癌患者的预后与盆腔淋巴结清扫（PLND）密切相关，无论术前有无淋巴结转移的证据，在接受膀胱全切（RC）的同时均应行双侧PLND。RC加双侧PLND是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式。如何选择适当的PLND 范围及清扫数量已成为泌尿外科医师所关注的主要问题。扩大PLND 能在一定程度上增加清扫淋巴结的数量，增大阳性淋巴结概率，对于改善预后及提高患者生存率都有重要意义。目前关于扩大PLND 的疗效研究多为回顾性研究，尚缺乏大样本前瞻性研究和足够的循证医学证据。
第二部分 把脉问诊 制定方案
·前列腺癌规范化诊疗
重庆医科大学附属肿瘤医院泌尿外科戴君勇教授汇报病例：
基本情况：患者，男，75岁。
主诉：2022年10月因前列腺癌复发来我科就诊。
现病史：2019年10月患者于外院体检发现PSA 10.8 ng/mL来我院就诊，行直肠指检、超声影像、MRI、病理穿刺等检查，2019年10月24日确诊为前列腺腺癌（T2cN0M0，高危前列腺癌），拟按新辅助内分泌治疗（比卡鲁胺+ADT）6月后行手术治疗。
2019年12月23日（内分泌治疗2月后）患者在院外行前列腺癌根治术。术后病理：前列腺腺癌Gleason评分3+5=8分，精囊腺未见转移，基底及尖部切缘未见癌累及。术后予患者比卡鲁胺+ADT治疗至2020年12月以后停止内分泌治疗。
既往史：既往有阑尾切除病史，有高血压、冠心病病史，病情控制稳定。
直肠指检：
2019-10（术前）：前列腺Ⅲ°，质硬，无触压痛，中央沟变平，左侧叶尖部、体部可扪及结节，直肠内未扪及肿块，指套无血染。
B超检查：
2019-10（术前）：前列腺大小约25×48×43 mm，形态规则，包膜尚光滑，实质回声欠均匀，外周带增厚，以左侧叶尖部为甚，回声不均，见斑片状稍高回声间杂低回声，CDFI：外周带区见丰富血流信号，以左侧为甚。 右侧精囊大小约14×22mm，左侧精囊腺大小约10×28 mm，包膜清晰、欠光滑，内回声欠均。
MRI：
2019-10-18（术前）：前列腺增大，左右径:5.3cm ，上下径：3.0cm，前后径：2.8cm ，前列腺右侧外周带可见结节状T2WI信号减低区，直径约0.4cm，边界欠清，弥散受限呈高信号，增强后明显不均匀强化，早期强化明显，局部包膜完整，周围血管神经束未见增粗；双侧精囊腺对称，未见明显异常影；盆腔内未见肿大淋巴结。
2022-10（术后）：前列腺术区残端见少许片状稍长T1稍长T2信号影，弥散受限，范围约1.8×1.4 cm，增强明显强化；膀胱充盈欠佳，壁未见增厚；盆腔内未见肿大淋巴结；盆底未见积液；扫描范围诸骨骨质信号未见异常。
PSMA PET/CT：
2022-10（术后）：前列腺术区见高密度缝线影。术区左侧份见软组织结节影，与周围软组织分界不清，范围约1.8×1.2cm，显像剂浓聚，常规及延迟显像SUVmax分别为15.8、28.4，考虑复发。
前列腺穿刺病理及免疫组化检测：
穿刺病理诊断（2022-10）：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9（9/14)。
免疫组化（2022-10）：PSA（+），P504S（+），NKX3.1（+），p63（-），CK34βE12（-），Ki-67（+）10%~20%，CK-L（+），AR（++）90%。
诊断：
术前诊断（2019-10-24）：前列腺腺癌（T2cN0M0，高危前列腺癌）。
术后诊断（2022-10）：前列腺癌根治术后局部复发。
讨论：前列腺癌局部复发后的治疗方案？
MDT讨论（一）
洪睿霞教授：超声检查前列腺时，患者应选择左侧卧位，从前列腺尖部依次扫描到底部。前列腺癌在病理基础上，较正常回声有所改变，一般是低回声结节，在二维超声基础上使用多种血流模态显示前列腺癌病灶内部血流灌注情况。前列腺癌组织内部会出现血管架构改变以及微细血流增加，所以在超声上会出现一个不对称血流信号。
杨露教授： T2WI高信号是磁共振成像结果，又称T2加权成像，反映组织间T2值的差异。在T2WI图像上高信号强度代表T2弛散时间较长的组织。在前列腺中，T2WI主要采用小FOV高分辨不压脂3个方位扫描，有些科室采用3个方位的压脂序列；扫描层厚建议薄层扫描，提高分辨率；范围包全精囊腺和前列腺以及病灶；tra和cor角度垂直或平行于尿道走形，目的是为了更好地观察前列腺的解剖以及病灶情况，以及肿块与尿道以及包膜的情况。
姜青明教授：采用Gleason评分评价患者前列腺癌的肿瘤分化程度，也可以对肿瘤预后有一个基本判断。每一个穿刺部位分别报告，目前常规穿刺12针，临床有结节怀疑的部位还会再穿1~2针。每一针都会有上述的Gleason评分、分级分组和癌所占的比例。若看到有神经侵犯、腺外浸润，提示肿瘤往往为高分级、高分期。
李俊教授：目前采用PSMA PET/CT可完善患者检查，为我们提供更多全身情况信息。这类高危和极高危患者可行前列腺癌根治切除和盆腔淋巴结清扫术，术后采用全盆放疗联合两到三年的长程的内分泌治疗。目前患者存在前列腺癌局部复发，可通过多参数磁共振了解了复发位置，对复发灶行穿刺病理诊断及基因检测。
戴君勇教授：2019年时前列腺癌有很多新型治疗方式，但都存在超使用说明书情况。患者2019年术后病理诊断，前列腺癌3+5等于8分，精囊腺未见转移，基底及尖部切缘未见癌累及。根据患者愿意接受的治疗方式，采取了传统的治疗。术后给予ADT+比卡鲁胺治疗至2020年12月以后停止内分泌治疗。
刘南教授：前列腺根治术后检测PSA非常重要，对生化复发、手术是否做得干净也好是非常重要的指标。对于高生化复发，推荐做辅助治疗，首选放疗。可行PSMA PET/CT检测来明确局部有无病灶复发或者远处转移，如果有局部复发病灶，建议行穿刺活检。新辅助治疗对高危前列腺癌患者有生存获益，特别是减少生化复发、切缘阳性和转移可能性，但目前指南上新辅助类分泌治疗仍然不是标准推荐。
袁方教授：无论是目前的指南还是新近研究均显示，前列腺癌根治术后淋巴结清扫对生化复发或者是疾病进展均无明显获益。现在还是主张做这类高危、极高危前列腺癌患者，行根治术同时，做扩大淋巴结清扫，以明确知道区域淋巴结有无转移，指导后续辅助治疗。
罗茜教授：患者术后放疗指征：（1）T3、T4期存在侵犯包膜；（2）Gleason评分10分以上伴中高危；（3）切缘阳性、Gleason评分8分以上。在随访过程当中PSA出现动态升高，虽然当时影像检查未能发现有肿瘤复发，可能会高度的怀疑他这个地方有问题，结合他本来应该有术后高危放疗指征的这种情况，所以说该患者可在中途任何一个时间，采用放疗以降低复发风险。患者只要尿控可以的话，可在术后行辅助放疗。
华俊教授：需要特别注意造影显影剂可积聚在膀胱，高浓度膀胱显影剂和局部生化复发病灶要相鉴别。PSMA PET/CT检查对于淋巴结和骨转移的敏感性和特异性比较高。所以它对于这种术后PSA逐渐的升高但＜1~2 ng/mL复发检出率非常高。
李禄椿教授：患者为老年男性，结合磁共振和PET/CT结果，前列腺癌局部复发非常明确，治疗上首要考虑挽救性放疗或挽救性放疗联合内分泌治疗。指南推荐前列腺癌根治术后出现生化复发，可早期进行挽救性放疗的话，以达到治愈疗效，使患者得到显著的生存获益。
周宏教授：为什么要做MDT多学科，因为每个专业关注点不一样。在患者随访阶段，总体来说，除了我们关注疗效评估之外，还需要关注患者在内分泌治疗期间可能出现的并发症，关键是如何对这些不良反应和并发症进行有效干预。另外，一些心理、依从性支持也都是我们需要关注的。
·高级别尿路上皮癌膀胱部分切除术后的探索
重庆医科大学附属肿瘤医院泌尿外科袁方教授汇报病例：
基本情况：患者，男性，79岁。
主诉：因“诊断膀胱癌3年余，肉眼血尿2个月”于2022-06入院。
现病史：2018-09 因“无痛性肉眼血尿”，外院就诊虑膀胱肿瘤，行经尿道膀胱电切术，术后病检提示：高级别尿路上皮癌（具体病检未见）。
2018-12再次因“无痛性肉眼血尿”，行经尿道膀胱电切术，术后病理提示：未见肿瘤残留。术后行膀胱灌注治疗1年（具体药物不详，不是卡介苗）。术后间断复查未见异常。
2022-04患者再次因“肉眼血尿，伴血凝块”于外院就诊。盆腔磁共振提示：膀胱前壁占位，考虑肿瘤；膀胱镜活检：高级别尿路上皮癌。当地拟行根治，患者拒绝。
既往史及个人史：“高血压”10余年，最高150+mmHg，口服药物控制佳。否认肝炎等传染病史。无吸烟史。
影像学检查：
术前CTU（2022-04）：膀胱前壁明显不均匀增厚，局部呈肿块样突向腔内，范围约4.6×2.8cm，相应外膜面毛糙，病变累及脐尿管，与邻近腹膜分界不清，考虑恶性肿瘤性病变，累及脐尿管及邻近腹膜。
术前MRI（2022-04）：膀胱前壁病变（2.5×1.6×4.0 cm），考虑恶性肿瘤。
膀胱镜检查：（2022-10）尿道前列腺部呈1个视野，前列腺呈电切术后改变，表面黏膜光滑正常，膀胱颈后唇较抬高。三角区黏膜光滑，血管纹理清楚，膀胱前壁可见相邻2个菜花样带蒂新生物，最大约2×1.0 cm，基底较宽。
病理检测：
术前（2022-04）：浸润性尿路上皮癌，黏膜固有层见癌浸润。
术后（2022-10）：1、（膀胱电切组织）高级别尿路上皮癌，粘膜固有层见癌浸润，脉管癌栓（+）；2、（部分膀胱及肿瘤）高级别尿路上皮癌，粘膜固有层见癌浸润，脉管癌栓（+，注：其中见一个癌栓位于膀胱固有肌层内），神经侵犯（—）；3、区域淋巴结未见癌转移。
诊断：膀胱尿路上皮癌（cT3N×M0，G3，复发）。
治疗方案：
行机器人辅助下腹腔镜膀胱部分+盆腔淋巴结清扫。
膀胱容量200 mL，拟使用6周连续放疗方案。
放疗方式计划：IMRT。
放疗剂量计划：全膀胱 64 Gy/32F/6.5W。
PD-1（特瑞普利单抗，2周一次）。
讨论：后续治疗选择：随访观察？辅助治疗？
MDT讨论（二）
袁方教授：患者病情存在前列腺癌复发、肌层浸润与否不清、灌注药物选择等3个特点。现在保膀胱治疗呼声越来越高。但考虑患者目前肿瘤位于膀胱前壁、腹膜受侵、来源受侵等情况，完整切除膀胱对于病变可能会更好一些。电切只能切除膀胱内病变，并不明确远处是否有淋巴结转移。
李俊教授：治疗方案要明确诊断和TNM分期。首先要明确病理，有无肌层浸润；再完善局部磁共振检查，是否合并上尿路尿路上皮癌，和PET/CT检查有无全身转移；可做诊断性电切。治疗上，膀胱尿路上皮癌推荐多种免疫检查点抑制剂，如帕博利珠单抗、替雷利珠单抗等；辅助治疗推荐纳武利尤单抗。要警惕免疫相关心脏损害、免疫相关肺炎等不良反应问题。
杨露教授：泌尿系肿瘤或者炎性病变可考虑造影，分辨率较高；在动态情况下，一些上尿路肿瘤或者是炎症在占位情况下会有充盈缺损。现在CT和磁共振设备普及度很高，采用多种模态对疾病的诊断和鉴别诊断就更有好处了。
姜明青教授：电切取材组织一般较为破碎，尤其是判断是否有浸润及浸润深度的问题，那组织有没有固有肌层，但是有的切碎之后就无法区分。现在有免疫组化是可以帮助是否浸润。另外，还可以从上皮形态和间质形态进行判断和区分有无浸润。
戴君勇教授：膀胱肿瘤绝大部分为尿路上皮癌。如有肌层浸润，可考虑采用新辅助后行根治性膀胱全切，指南比较推荐，或者是保膀胱综合治疗；如是非肌层浸润，即便复发，也可行电切后灌注卡介苗。目前必须明确有无肌层浸润，可以尝试两种方案：一是行整块电切，把整个肿瘤包括基底肌层一起切下来，基底单独做活检；另一是行膀胱部分切除。
刘南教授：从患者现有资料来看，考虑高危肌层浸润性膀胱癌。要综合考虑患者病史和影像学检查，由于瘤体较大，单纯电切术很难把肿瘤根部切掉。患者也明确拒绝行膀胱根治术，要求保膀胱综合治疗，可考虑采用膀胱部分切除术+盆腔淋巴结的清扫术。
罗茜教授：该患者选择化疗要慎重，如电切术后辅助放化疗，化疗方式也会选择铂类或双药联合或吉西他滨，有些高龄患者可能会选择卡培他滨，对提高局控率更好一些。放疗方式到底是间断还是连续，过去比较常规采用间断的方式；现在只要患者能耐受，一般来说都采取连续放疗。
李元教授：患者是多次复发的高级别的尿路上皮癌，行膀胱部分切除和盆腔淋巴结清扫。术后治疗考虑化疗联合放疗，如果病人身体不能耐受，可考虑单药的化疗联合放疗。Checkmate-274对高危转移性尿路上皮癌根治术后是纳武单抗辅助治疗，可以显著延长患者术后DFS，提示我们对一些术后不能耐受化疗或者不接受化疗的患者，根治性术后可以使用免疫治疗，病人是可以获益的。
周宏教授：结合患者病情、个人意愿及团队技术能力等情况，治疗过程充分体现出综合治疗。治疗决策需来自MDT团队，而不是个人经验。不管是在保膀胱之前、保膀胱之后、今后的随访，MDT要全程来参与。随访过程当中我们除了观察疗效，及时干预免疫治疗、放化疗过程中出现的并发症和不良反应，MDT团队的积极介入就显得非常重要。
本次大会在重庆医科大学附属肿瘤医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席刘南教授进行了会议总结，通过这次前列腺癌和尿路上皮癌相关病例的分享，为临床医生提供了解决问题的思路，为后续完善治疗方案提供了宝贵的意见，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。
苏公网安备32059002004080号
