整理：韩解非
来源：肿瘤资讯
恶性浆膜腔积液的免疫治疗
上海复旦大学肿瘤医院 成文武教授
成文武教授在肿瘤姑息治疗方面造诣颇深，在此恶性胸腹水会场中，成文武教授介绍了有关恶性浆膜腔积液的免疫治疗。
恶性胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见并发症之一，是肿瘤进展到晚期的一项重要指标，临床预后较差，大量积液的存在严重影响呼吸、循环、消化系统的功能，出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、食欲减退、腹痛、腹胀等症状，严重影响患者生活质量。因此，寻求有效控制恶性胸腹腔积液的方法在肿瘤防治中占有重要的地位。
恶性胸腔积液
1、全身治疗：
包括化疗、生物治疗和中医药治疗，但单纯的全身治疗往往达不到消除胸腔积液的目的，常需要辅以局部治疗以缓解症状。
2、局部治疗
1）单纯胸腔穿刺抽液
适用于生存时间较短、严重呼吸困难（影响生命体征）、全身化疗不敏感、难以耐受胸腔内化疗的患者，可缓解患者的呼吸困难等急症，但反复胸腔穿刺抽液可使人体内蛋白丢失过多，进一步促进胸腔积液的生成，导致治疗效果欠佳。
2）经胸腔闭式引流后给药
彻底引流胸腔内液体后，在腔内注入化疗药物或硬化剂等，作用于脏、壁层胸膜，具有减少胸腔积液、直接减灭肿瘤细胞、造成胸膜无菌性粘连，进而闭锁胸膜腔以防胸水的复增等作用，同时具有毒副作用轻的优点，是治疗恶性胸水的重要手段之一。
3）胸-腹腔分流术或胸膜切除术
对插管引流后肺仍不复张者，可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。
4）经胸腔镜(或经电视胸膜镜)行胸膜粘连固定术
近年来随着胸膜镜技术和设备的发展，可采用电视胸膜镜检查后胸腔内喷入滑石粉的方式治疗恶性胸水，特别对反复治疗无效的病例，此法可取得较好的疗效。这种治疗方式适用于一般情况好的患者(胸膜粘连固定术后生存期与患者的一般情况及KPS评分相关)，而对于恶性肿瘤胸膜广泛转移、支气管内恶性肿瘤、气道严重梗阻、多发包裹性积液、肺萎陷患者疗效差。
5）经胸腔镜行胸膜剥脱术
此法适合于一般情况及肺功能较差的患者，对恶性积液伴分隔者，可在胸腔镜下行松解或剥离等操作，有助于使肺复张及恢复肺功能。
3、其他治疗方法：如放射性同位素治疗、肿瘤热疗。
恶性腹腔积液
1、恶性腹腔积液的全身治疗
1）营养支持治疗
晚期肿瘤出现腹水的患者，多存在循环容量不足、营养不良、电解质紊乱，应给予低钠、高蛋白、易消化饮食，必要时静脉营养支持。
2）利尿剂
可使用呋塞米联合安体舒通，并注意水电解质紊乱。
3）全身化疗
对化疗药敏感的原发肿瘤进行积极全身化疗，具有缩小原发灶、同时减少腹水的作用。
2、恶性腹腔积液的局部治疗
1）腹腔穿刺及置管引流
患者腹压增高症状较重甚至影响呼吸者可行腹腔穿刺置管引流；治疗同时应注意补液及白蛋白，防止出现有效循环不足引起血压下降甚至休克，导管最长可放置18个月，长期置管注意防止腹腔感染。
2）腹腔静脉分流术
将腹水引流至患者的体循环，从而减少腹水、缓解症状，可避免反复腹穿排液。
3）放射性粒子腹腔内注射
4）腹腔内给药
5）腹腔热灌注化疗技术（IHCP）
香菇多糖在胸腹腔积液中的应用
香菇多糖（lentinan，LNT）是从伞菌科真菌香菇（lentinus edodes）的子实体中分离到的一种β-1,3葡萄糖，20世纪60年代日本科学家首先证明其具有显著的免疫调节活性和抗肿瘤活性，现已在国际市场上推广应用。
香菇多糖可以激活单核细胞，从而激活细胞因子（如TNFα、Ils-2,10,12），促进B细胞诱导的体液免疫。此外，它还可以激活补体系统正常及旁路途径，激活T细胞，促进T细胞诱导的细胞免疫，通过体液免疫和细胞免疫共同作用，使人体获得性免疫，从而达到抗肿瘤作用。
香菇多糖可以一次性使用：8-10支直接灌注，或联合化疗药物；也可以多次使用：4-6天隔天使用。
恶性浆膜腔积液临床诊治进展
江苏省肿瘤医院化疗科 黄新恩
黄新恩教授在肿瘤基础和临床方面作了许多研究工作，此恶性胸腹水会场中，黄新恩教授结合自身的临床实践经验，以姑息治疗的视角介绍了有关恶性浆膜腔积液的临床诊治进展。
恶性浆膜腔积液的诊断
1、膜式超薄液基细胞学技术（thinprep cytology test,TCT）
2、切片细胞学检查
3、免疫细胞化学诊断
恶性浆膜腔积液的治疗
1、全身治疗
出现恶性浆膜腔积液的患者普遍处于晚期，治疗原则为延长患者的生存时间和减少患者的痛苦，故全身治疗主要包括对症支持治疗（提高血浆胶体渗透压，利尿）和针对原发病的治疗。黄教授结合其自身的临床经验，介绍了他所在团队的研究成果，并作了总结：培美曲塞基础化疗方案用于转移性胃癌、转移性肺腺癌或晚期乳腺癌、食管癌、卵巢癌，沙利度胺联合化疗方案治疗晚期肺癌、晚期结直肠癌，均是较为安全和有效的。
2、恶性浆膜腔积液的局部治疗
1）引流：缓解症状即可
2）胸膜固定术
3）胸膜切除术
4）热疗
5）局部药物治疗
3、胸腔积液的治疗
胸腔积液的治疗选择最为多样。生物免疫制剂近年来生物免疫制剂发展较为迅速，因其既能参与免疫调节，提高患者对肿瘤细胞的反应能力，还可以起到抗肿瘤的作用，故在临床中应用较为广泛，可以用于胸腔注射。此方法一般患者可以耐受，毒副作用较小，减少了骨髓抑制及消化道反应的发生。全身状态较差，不能耐受化疗的晚期肿瘤患者可选择香菇多糖、白介素-2、甘露聚糖肽注射液。其中，黄教授着重强调了香菇多糖治疗胸腔积液的有效性。
化疗药物临床中胸腔内注入化疗药物也较为常见，常用的药物有氟尿嘧啶、博来霉素、阿霉素、依托泊苷及铂类等。由于肺癌引起的胸水约占恶性胸腔积液50%，近年来也有研究证实了紫杉醇和多西紫杉醇用于胸腔注射的安全性及有效性。但化疗药物的抗肿瘤作用并不能长期控制胸水，而且由于毒副作用较多，常见的副反应有恶心，呕吐，骨髓抑制等，晚期的患者不容易耐受，有的患者还会出现多重耐药的现象，所以这也限制了它的进一步应用。近年来国内外均在尝试化疗药物与其他治疗方法的联合应用，提高治疗效果的同时并能减轻毒副反应。有关报道单用顺铂的有效率为50-60%，已有报道顺铂联合热灌注治疗肺癌引起的胸腔积液有效率达83%，而且不良反应轻，提高了患者的生存质量。
此外，中药治疗药物可选择康莱特注射液、榄香烯乳注射液、及鸦胆子油等。
黄教授所在团队也对胸腔积液或腹水的治疗作了一些探索性研究。该研究发现，胸腔或腹腔注射洛铂用于恶性胸腔积液或腹水治疗，疗效佳且安全性高。
4、腹腔积液的治疗
腹腔积液的治疗手段可选择腔内置管引流术或腔内注药，常用的药物有化疗药物、生物免疫制剂硬化剂、中药等。这些药物一方面可以杀伤肿瘤细胞，起到抗肿瘤作用；另一方面可以使浆膜发生黏连反应，而对于黏连反应要十分谨慎，胸腔积液时能达到控制作用，腹腔积液可能发生肠粘连。此外，由于博莱霉素、阿霉素、氟尿嘧啶、米托蒽醌、丝裂霉素这5种药物易引起腹膜炎等毒副反应，腔内注药时应注意尽量避免使用。
最后，黄教授对姑息治疗作了总结：癌症姑息治疗是癌症治疗最重要领域之一；癌症姑息治疗已经开始，但方兴未艾；癌症姑息治疗是肿瘤内科医生的重中之重。
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