乳腺癌是威胁女性健康的第一大恶性肿瘤发病率逐年递增。在世界范围内，约有25%的乳腺癌患者为绝经前女性，约7%的乳腺癌发生在40岁以下育龄高峰期[1]。在我国，女性乳腺癌患者中位诊断年龄为48～50岁，较西方人群提早了10~15年，约60%的患者在诊断时处于绝经前状态[2]。因此，相当一部分乳腺癌女性仍存在对生育的需求与期许，对于这部分患者，应特别关注肿瘤治疗的生殖毒性，最大限度满足其生育需求。
以细胞毒药物为基础的乳腺癌化疗方案存在高生殖毒性
为了获得较高的生存期，以细胞毒性药物为基础的化疗是大多数年轻乳腺癌患者的重要治疗方案。然而在女性生殖系统中，卵巢对化疗药物最敏感，完整疗程的化疗会造成卵巢功能不同程度的损害，导致患者出现卵巢早衰（Premature ovarian failure, POF）。化疗药物之所以损害卵巢功能，是因为化疗会影响卵泡的生长和成熟过程，使卵巢的各级卵泡数均有减少，其中初级和次级卵泡数量的减少尤为明显，甚至出现无卵泡卵巢，此外，卵巢间质也出现不同程度的纤维化和坏死，对卵巢造成不可逆转的影响[3]。Oktem的研究发现，化疗组原始卵泡数目明显低于对照组，表明化疗药物可显著降低卵巢的储备功能[4]。
在众多的化疗药物当中，环磷酰胺（CTX）对卵巢的毒性最大，而基于CTX的化疗方案是乳腺癌一线化疗的标准方案，大多数患者都需要接受CTX的治疗。Raz等将人卵巢的卵泡与CTX在体外进行混合培养，发现CTX对颗粒细胞和基底膜有明显的损害，提示颗粒细胞是CTX对卵巢产生毒性的靶细胞[5]。但CTX对卵巢损害的具体机制尚不明确，不过有研究表明，使用 CTX后，患者闭经率高达50-95%[6-7]。那对于有些使用化疗之后仍然没有闭经的患者是不是就不会发生卵巢早衰了呢？Larsen 等[8]的研究显示，将幼年接受过抗肿瘤治疗后仍然具有正常月经周期的患者与正常同年龄段女性比较发现，在月经周期的第2~5天，试验组患者的卵巢体积及每侧卵巢窦卵泡数量明显低于对照组，提示这些患者卵巢功能看似正常，但实际上是衰退的，可能会导致以后的不孕及卵巢功能早衰。猜想的原因有可能是因为年轻妇女卵巢的卵泡储备量较大，化疗虽引起部分卵泡的损害，但剩余的卵泡储备量仍可维持正常的卵巢内分泌和生育功能，不会在化疗后立刻引起闭经。但由于卵巢的卵泡数自出生后就是一定的，对于年轻患者化疗引起的部分卵泡的损害就会在数年后导致卵巢功能早衰。
卵巢早衰不仅导致月经异常、促性腺激素水平升高、雌激素水平波动性下降、影响生育功能，还会诱发抑郁、烦躁、肾上腺和甲状腺功能低下、糖尿病、智力下降、骨质疏松/骨折以及心脑血管突发事件，严重影响了患者的身心健康和生活质量[9]。因此，保护卵巢功能，已成为乳腺癌患者尤其是年轻乳腺癌患者治疗中亟待解决的重点临床问题。四川省肿瘤医院在2018年开展的一项问卷调查显示，年轻乳腺癌患者对化疗影响生育力和生育力保护（fertility preservation，FP）有一定的认识，超过30%的年轻乳腺癌患者接受了生育力保护[10]。这意味着许多乳腺癌患者期望仍可正常妊娠、分娩。年轻乳腺癌患者生育力的保护受到越来越广泛的关注。那么年轻乳腺癌患者生育力保护方案有哪些？能否实现患者的生育愿望呢？
年轻乳腺癌患者生育力保护方案
目前保护生育功能的主要技术有：卵母细胞冷冻技术、卵母细胞体外成熟（IVM）技术、胚胎冷冻技术以及卵巢组织冷冻技术等。其各自特点如下：
卵母细胞冷冻技术
适用于已婚或未婚患者，目前该技术已逐渐趋于成熟。然而，卵母细胞数量是决定妊娠成功与否的关键，一般认为至少需要15个卵母细胞才能获得50%成功妊娠的机会[11]。因此，为确保在化疗前冻存理想数量的卵母细胞，通常需要10-12天的促排卵治疗，到取卵时需要12-14天，必要时需要多个周期超促排卵[12]。所以对于患者，癌症治疗至少被延迟两周的时间。此外，促排卵会导致患者体内雌激素水平升高，可能会影响雌激素依赖性乳腺癌患者的预后，但目前研究表明，接受促排卵的乳腺癌患者的肿瘤相关预后与没有接受促排卵的乳腺癌患者相似[13]，然而目前相关研究样本量小、随访期短，尚需要更多证据验证。另外，有研究显示，癌症患者的卵子玻璃化冷冻后，活产率低于正常女性[11]。而且临床上很多肿瘤患者在确诊之后，由于病情比较严重无法延迟治疗，或者患者由于担心延误病情，往往选择尽早开始治疗，从而失去取卵的机会。
卵母细胞体外成熟（IVM）技术
该技术的优点在于未成熟卵母细胞可在月经周期任何时间取卵，减少患者进行促排卵方案的经济与时间花费，避免卵巢过度刺激综合征的发生。但由于未成熟卵泡体积小，取卵需要特定设备，且经体外培养后成熟的卵母细胞与成熟卵母细胞相比，着床率更低，在肿瘤患者保护生育功能中主要用于无法延迟肿瘤治疗的患者[14]。
胚胎冷冻技术
该技术已发展超过30年，是目前最成熟的生育力保护技术，胚胎经玻璃化冷冻，复苏与移植后，有效性与新鲜胚胎相当，且胚胎冻存时间不影响活产率[15]。陈子江研究[16-17]显示，在多囊卵巢不孕的患者中第一胎冷冻胚胎移植的存活率要高于新鲜胚胎移植，在排卵障碍不孕的患者中，冷冻胚胎移植的存活率与新鲜胚胎移植相似，并且冷冻胚胎移植有更低的卵巢过度刺激综合征发生的风险。但胚胎冻存的前提必须有供体精子，由于伦理问题，在我国只适用于已婚女性，对于青春期前和未婚女性是不可行的
卵巢组织冷冻技术
这项技术是青春期前女性和癌症治疗无法被延迟的患者保护生育力的有效方法[18]。冻存的卵巢组织经过复苏、移植，组织存活率超过95%[11]，1次移植后平均存活时间为4-5年，累计活产率可达到40%以上[19]，卵巢组织冻存技术不仅可以保护生育能力，还可以恢复卵巢内分泌功能，避免超促排卵所致的激素水平上升，是乳腺癌患者保护生育能力的最佳选择之一，尤其对于激素受体阳性，未婚，急需化疗等情况的患者。
冷冻保存卵母细胞/胚胎/卵巢组织是目前对未来计划生育的年轻女性保留生育能力的标准策略，对于有生育需求的乳腺癌患者保存生育功能提供了更多的可能。但在实际应用过程中还是有相应的条件限制，也比较难做到普及。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）的卵巢保护作用
GnRHa可以竞争性结合促性腺激素释放激素（GnRH）受体，抑制垂体释放黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）进而降低患者体内雌激素水平，可以改善绝经前HR+并且伴有中高危复发风险的乳腺癌患者的预后[20]。除了用于治疗乳腺癌之外，近年来越来越多的研究显示，GnRHa也可以用于卵巢功能的保护，Lambertini等2018年的系统回顾和荟萃分析显示，绝经前乳腺癌患者在化疗期间使用GnRHa可减少卵巢早衰并提高妊娠率，且无论ER状态患者均获益[21]。EGOFACT研究显示，对于中国人群中的绝经前乳腺癌患者使用环磷酰胺化疗同时给予GnRHa可降低卵巢早衰的风险，保护卵巢储备功能，从而促进卵巢功能恢复，并且可能提高年龄小于35岁患者的生存率[7]。PROMISE-GIM6、POEMS/SWOG S0230 和 Anglo Celtic Group OPTION等大型的临床研究，也显示出了一致的结果[22-25]。
机制方面，GnRHa对于卵巢功能的保护作用的机制尚不清楚，可能主要表现为[7,21,26]：1）GnRHa可以使卵巢处于一种相对静止的状态，减少卵巢血流灌注，进而减少化疗药物随血液进入卵巢；2）降低原始卵泡进入各级卵泡的数量，使卵巢一直处于青春期状态，大量初级卵泡储存于卵巢中。对化疗患者而言，这些初级卵泡可免受化疗药物破坏，使得卵巢后续可继续发挥功能；3）抑制FSH的分泌，减少窦前卵泡分泌的生长因子，从而保留更多的始基卵泡免受烷化剂(化疗药物)的破坏。此外，EGOFACT研究提出，GnRHa在乳腺癌化疗患者保护卵巢功能的作用机制主要是环磷酰胺导致卵巢颗粒细胞内质网应激，进而导致抗缪勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）在胞内蓄积、抑制其分泌，血清中AMH减少。而血清AMH水平降低会导致原始卵泡池向生长卵泡大量募集、发育并进一步受损，致使卵巢储备降低联用GnRHa可以通过抑制mTOR通路诱导自噬，缓解内质网应激，促进蓄积在颗粒细胞胞内的AMH向细胞外释放；外泌的AMH发挥其保护卵巢储备的正常功能，降低化疗引起的卵巢功能损伤、预防卵巢功能不全（POI）的发生[7]。
图1GnRHa保护卵巢的直接作用机制[7]
基于目前的研究结果，欧洲医学肿瘤学会指南和欧洲人类生殖与胚胎学会指南，以及我国2021版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》、2021年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》都推荐GnRHa可用于保护卵巢功能[27-30]。在2022 YBCC共识投票中，95%的专家认为具有生育需求或希望保护卵巢功能的年轻乳腺癌患者在化疗期间可以使用GnRHa保护卵巢，并建议在化疗前1-2周开始给药，化疗期间每月1次，直到化疗结束后2周给予最后一剂药物。当然，GnRHa并不能100%起到保护生育的作用，也不能完全取代明确有效的辅助生殖技术，所以对于有强烈生育需求的乳腺癌患者，YBCC专家一致支持在化疗前接受卵子/胚胎/卵巢组织冷冻等辅助生殖技术，同时可以在化疗期间使用GnRHa保护卵巢，以提高未来成功妊娠及生育的可能性。目前GnRHa用于卵巢保护的多个研究均采用1月剂型GnRHa，但也有研究显示3月剂型GnRHa与1月剂型具有相似的卵巢保护效果[31]，84%的YBCC专家支持3月剂型和1月剂型的GnRHa均可用于卵巢保护，16%的专家表示3月剂型GnRHa在卵巢保护方面还有待更多研究结果来支持。
对于生育时机方面，乳腺癌患者最佳的怀孕时机是无法准确预测的，需要个体化地综合考虑年轻患者的身体状况、乳腺癌病理特点和肿瘤复发危险度。临床上一般建议年轻乳腺癌患在者超过复发高峰年限后再考虑妊娠。一般认为辅助化疗结束后2-3年可以考虑妊娠，但高风险患者或需要长期辅助内分泌治疗的患者，则建议延长至辅助化疗结束后5年甚至更久。为避免抗肿瘤治疗对胎儿的健康风险，一般应在停止抗肿瘤治疗超过6个月后再实施生育计划[32]。
总结
近年来，年轻乳腺癌的发病率显著增加，随着治疗方案的进展，乳腺癌的死亡率已得到良好控制。在年轻癌症幸存者中，超过70%患者有生育愿望[33]。但受化疗影响，导致部分患者出现卵巢功能早衰，卵巢储备功能降低，对患者生育功能和后续生活质量都有较大影响。所以，对于未来有生育需求的年轻乳腺癌患者，建议化疗前与妇产科和生殖专科医师讨论决定卵巢功能保护策略，其中包括化疗前使用生育力保护技术冷冻胚胎、卵子和卵巢等，以及在化疗期间应用GnRHa来预防卵巢早衰，保护卵巢功能，提高患者生活质量。但具体生育力保护方法及时机需要针对每例患者的实际情况讨论，同时也需要寻求专业生殖内分泌专家的指导与帮助。
山东省肿瘤医院乳腺病中心 大外科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会 副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组 副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组 委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组 成员
GBCC国际指导专家委员会 成员
山东省抗癌协会靶向治疗分会 主委
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