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山东大学齐鲁医院病例讨论：病例研讨，迸发思辨火花

2023年01月26日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

8月查房实录活动在山东大学齐鲁医院通过线上成功举办！

会议伊始，大会主席山东大学齐鲁医院史本康教授首先一一介绍了参与本次会议的各位专家学者，并表示本次查房，集结了本院优秀的MDT团队，主要聚焦于膀胱癌和前列腺癌的诊断和治疗。陈军教授指出，青年医生们精力旺盛、思想活跃、干劲十足，希望本MDT团队在史教授的带领下能取得不菲的成果。

第一环节：紧扣前沿进展，改写临床实践

张兆存教授从膀胱癌患者对保膀胱治疗的迫切需求、肌层浸润性膀胱癌(MIBC)和非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)患者保膀胱治疗的研究进展等三方面对膀胱癌保留膀胱治疗的进展进行了深度梳理。
MIBC复发转移率高，预后差，根治性膀胱切除术作为其标准治疗方案，但术后并发症较多，影响患者生活质量，急需保留膀胱的综合治疗。
最大化TURBT联合同步放化疗的三联疗法是保膀胱的主要治疗手段，降低了患者死亡和疾病复发风险，提高了患者生活质量；免疫治疗则为TMT治疗提供了更多的治疗选择。
TURBT仍是高危NMIBC保膀胱方案的主要手术治疗措施，辅助药物治疗包括膀胱内卡介苗灌注及免疫治疗。既往证据显示，膀胱内灌注化疗疗效不佳，而免疫治疗保膀胱的有效性和安全性已被数项研究证实，且FDA已获批相应适应症。

第二环节：病例研讨，迸发思辨火花

病例一

陈守臻教授分享了一例局部晚期前列腺癌新辅助治疗病例：

1.基本信息：男，70岁，2022.2.16入院。
2.主诉：排尿困难10月余。5月前于2021-9-10于全麻下行尿道膀胱镜检查+前列腺绿激光汽化剜除术，术后病理示：前列腺增生。近2月来，患者再次出现排尿困难，3周前患者出现急性尿猪留，留置导尿管状态。
3.辅助检查：B超提示尿潴留、左肾轻度积水，入院后查PHI: 163.937、PSA: 2.267、FPSA: 0.269、F/T: 0.1186，MRI平扫示前列腺增生、信号不均，肛诊：前列腺体积增大，表面可触及较大结节，质地硬，位置固定，2022-2-18于我院行前列腺穿刺活检术穿刺术后病理：前列腺腺癌4+4=8分（10/10）肿瘤占比＞50%。
4.诊断：T3N0M0（局部晚期前列腺癌）。
5.治疗：新辅助治疗ADT（诺雷得）+阿帕他胺4月余，阿帕他胺皮疹，肿瘤无明显缩小，2022-5-27 MRI检查前列腺右侧份外周带DWI高信号，前列腺Ca不除外，双侧盆壁及腹股沟多发小淋巴结，左侧显著。2022-6-24 转入化疗中心，进行3周期多西他赛+强的松化疗，化疗期间神经内分泌分化的肿瘤标志物升高。2022-8 CT提示进展，ECT无骨转移。

初步诊断：1、前列腺恶性肿瘤（T3bN1M0）；2、前列腺电切术后；3、左肾盂扩张。
讨论问题：下一步诊疗计划？（放疗？穿刺？铂类化疗？其他？）

MDT讨论：

王芳教授：根据RECIST1.1，影像上评估病变疗效时，将病变分为靶病变和非靶病变。该患者前列腺病灶本身和周围淋巴结的改变均可测量，属于靶病变，每次评估疗效时需要对其大小进行测量。评估病灶内部成分是否改变，主要依据MRI，该患者DWI显示前列腺基本都为高信号，因此考虑下一步进行PET/CT检查，以进一步评估。而非靶病灶在疗效评估中所占的权重并不是很大。

王亚伟教授：此患者在化疗、ADT治疗后，从影像方面评估属于稳定的状态，我们期望通过新辅助化疗能达到R0切除的状态，但遗憾的是并未达到期望值。同时，从影像上看，该病灶和膀胱、直肠的关系非常密切，进行根治性放疗发生瘘的可能性非常大，患者也因此对局部放疗有一定畏惧心理。此外，该患者经多次复查，肿瘤标志物NSE呈逐渐上升的状态，可能存在肿瘤组织或细胞神经内分泌化的表现，因此建议进行二次活检。

刘宏教授：这种手术困难，且对化疗不敏感、内分泌治疗相对耐药的病理类型，是有一定局部放疗指征的。前列腺癌的放疗过程中需将整个前列腺作为GTV靶区，需要较高的放疗剂量，不论是调强放疗、加强放疗他，还是质子放疗，均需要和周边的危及器官有剂量跌落距离。就该患者而言，直肠与前列腺之间若完全没有间隙，直肠局部所接受的放射剂量则是相当高的，直肠作为“串联器官”，哪怕一个点的剂量超量都会出现非常严重的并发症，因此需要充分考虑直肠毒性。

戚美教授：低PSA的前列腺癌患者的预后非常差，且对内分泌治疗不敏感。该患者的神经内分泌指标NSE有升高的趋势，我们知道，大剂量的神经内分泌治疗之后发生神经内分泌癌的可能性很大，因此建议重新进行穿刺活检。

病例二

张兆存教授分享了一例高危膀胱癌患者保膀胱治疗病例：

1.基本信息：男，33岁，2022.7.11入院。
2.主诉：尿频尿急尿痛1年余，发现膀胱肿瘤3月。
3.辅助检查：1年余前因左输尿管碎石术后出现尿频尿急尿痛，就诊于当地医院，于全麻下行经尿道膀胱肿物切除术+经尿道膀胱镜检查术，术后病理示：（膀胱组织）慢性膀胱炎，肉芽组织形成。2022-04-15入外院行胸腹部增强CT示膀胱壁弥漫性增厚，考虑慢性膀胱炎。2022-04-20入我院行膀胱镜示：（膀胱后壁）高级别尿路上皮癌。（膀胱前壁）查见少许重度异型增生的尿路上皮。（膀胱左侧壁)查见少许重度异型增生的尿路上皮。（后尿道）粘膜慢性炎。
4.诊断：高危T1G3伴原位癌的尿路上皮癌（范围广、直接电切切不干净）。
5.治疗：化疗科行吉西他滨+卡铂化疗2周期后，2022-6-24行腹盆部CT示膀胱后方脂肪间隙密度增高并多发小淋巴结。新辅助转化后的膀胱肿瘤电切，术中见膀胱内散在滤泡状改变，部分区域黏膜红肿，瘢痕；将可疑区域电切依次送检：术后病理pCR。
6.讨论问题：下一步保膀胱治疗？（化疗？免疫治疗？灌注治疗？放疗？）

MDT讨论：

刘宏教授：非肌层浸润性膀胱癌可以进行化疗，一般不进行放疗，但患者如果有高危因素也可以进行放疗。即非肌层浸润性膀胱癌具备高危和极高危因素时，可以参考肌层浸润性膀胱癌的治疗模式。
放疗时，每次都让患者将膀胱排空，将膀胱作为一整个靶区来开展放疗。保膀胱放疗对直肠的影响较小，实际上只要二者间有距离，前列腺癌放疗对直肠的影响也很小。

王芳教授：判断膀胱癌肌层是否受累主要靠增强MRI。MRI主要有三个序列，T2、DWI和增强扫描。其中，T2是辅助序列，DWI经常有伪影干扰，因此主要依靠增强扫描。在增强扫描早期，如果黏膜层、黏膜下层表现为连续的强化线状影，则说明肌层没有受累，若连续的线状影中断，且肌层有早期强化，则说明其受累。

在各位多学科教授的激烈讨论声中，本次会议拉下了帷幕。史本康教授最后总结道，如今泌尿肿瘤的复杂病例越来越多，发病率也越来越高，且逐步趋于年轻化，因此只有各个科室合力，在MDT团队的紧密合作下，才能给患者制定更好的临床策略。希望未来，多学科间能加强沟通协作，为患者提供更好的医疗服务，带来长生存的希望。