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新冠疫苗导致肺结节高发?这背后可能是选择性偏倚在捣乱。

2022年10月12日
来源:郑正有词

癌症发病率逐年升高,已经逐渐成为对现代人健康威胁最大的疾病。

在各种癌症中,肺癌异军突起,已成为发病率最高的恶性肿瘤。

2022.2.27,《中国癌症中心杂志(JNCC)》上发表了题为《Cancer Incidence and Mortality in China,2016》的研究。

指出,2016年全国新发恶性肿瘤病例数406.4万,其中,肺癌病例82.8w。

五个癌症,就有一个是肺癌。

肺癌发病率为什么这么高?

近年来,肺癌的发病率陡然升高,这背后可能与两个因素有关:

其一、不断延长的寿命;

其二、越来越精准的检查手段。

首先,中国人的平均寿命在过去得到了大幅度改善。

在上世纪60年代,人的平均寿命43.7岁,而到了2022年,这个数字变成了77.3岁。

当社会中的老龄化人口比例越来越多,相应的老龄化疾病的发生也越来越多,这里面首当其冲,就是癌症。

因为绝大多数癌症,都是在积年累月的环境影响下,诱发机体的基因突变,最终逐渐转变而成的。

这也是为什么癌症多见于中老年人的原因。

再说第二点,是不断精进的检查手段。

2011年,国际知名杂志<Radiology>公布了美国国家肺筛查试验即National Lung  Screening Trial(NLST),旨在评估CT筛查在检出肺癌、降低肺癌死亡率方面的意义。

2019年,在经历长达11.3年的随访周期后,国际知名期刊<Journal of Thoracic Oncology(胸部肿瘤杂志)>公布了研究结果,发现相比传统的胸片筛查,采用CT筛查可以降低约11%的肺癌死亡风险。

而在2020年<新英格兰医学杂志>发表的数据显示,采用CT预防性筛查可以把肺癌的死亡风险降低24%。

尽管不同研究结果存在一定程度的不一致性,但可以肯定的是,CT筛查帮助我们可以在更早的阶段发现肺癌,从而开展更加积极的治疗,并最终提高远期效果。

甚至有一部分,可以实现根治的治疗效果。

如果毛玻璃是王,那它就是王中王!

体检发现的肺结节,就是肺癌吗?

CT筛查的大规模开展,除了可以发现肺癌,更多的则是肺结节。

在我门诊,经常会碰到因为CT发现肺结节而忧心忡忡的病友。

拿着一张张报告,指着上面3-4mm的肺小结节的描述咨询:

医生,我肺上怎么也长结节了?那是不是肺癌呀?

大可不必如此焦虑。

因为,现在的肺结节发病率实在是太高了,而其中真正需要干预的结节比例又很低。

2022年欧洲肿瘤学年会(ESMO)上由梁文华教授进行了一项口头汇报,即广州地区的CT筛查肺结节情况。

在这个研究中,作者纳入年龄介于40-74岁间的健康人群,开展低剂量螺旋CT。

最终,在11708名受试者中,2245名对象发现肺部存在超过5mm的肺结节,比例高达19.2%。

而实际生活中,随着AI读片软件的泛滥,CT报告上的3-4mm的肺结节比例甚至比这个还要高。

如下图所示,在AI读片软件下,一个CT检查就发现了高达15个结节,有的结节甚至在常规读片下,因为太小而单靠肉眼难以发现。

所以,影像技术的高速发展,确实给我们带来了更多的讯息可以参考,却也是泥沙俱下。

实际生活中,这种检出的最大径不足6mm的肺结节往往无需任何处理,即便是超过6mm的肺结节,也多需要长期随访评估后才能制定干预策略。

因此,真正需要干预、有可能是恶性的肺结节占比不足1%。

考虑到AI读片越来越能发现极小的肺结节,这种比例甚至可能低至1/1000。

实事求是来说,肺部作为和大气直接相通的人体器官,充满了用于气体交换的肺泡上皮组织。

在气体交换过程中,我们同样会吸入各种微小颗粒,而随着年月累计,这些微小颗粒就会沉积在肺部,而身体为了保护肺部,就会出动各种炎症细胞将他们包裹起来,从而形成一个个肺结节。

从这个角度说,一个人,如果肺上没有结节,那才是真的奇怪。

打疫苗会引起肺部恶性结节增加吗?

近来,流言汹汹,指出疫苗接种导致肺结节检出激增。

关于这一点,我想从以下几个角度进行阐述。

其一、疫苗会不会增加恶性肺结节发病?

在这个问题上,我确实没有找到任何数据证实其可有效增加恶性肺结节发病机率。

但是,包括科兴疫苗在内的一系列新冠疫苗,已经被国内外诸多专家推荐应用于癌症患者,包括肺癌。

从理论上来说,如果一个东西会增加肺癌的发病率,那它就是肺癌的致癌因素,在它的长期刺激下,没有肺癌会发展成肺癌,有了肺癌会发展成高侵袭性肺癌。

因此,没得肺癌的人要远离他,得了肺癌的人则更要躲着点。

最简单的例子,吸烟得肺癌,得了肺癌以后戒烟依然有效;
嚼槟榔得口腔癌,得了口腔癌戒槟榔依然有帮助。

从这个层面上来说,既然学界都认为应该在肺癌群体中使用新冠疫苗,那至少能说明一个基本事实:

即基于现有证据,疫苗不应该成为肺癌的诱发因素,促进肺癌发生、诱导肺癌转移。

其二、疫苗导致人体的免疫反应,会不会导致炎症反应,从而引发肺结节呢?

有人问我,注射疫苗后,会不会因为身体出现的免疫反应,而导致肺部出现肺结节,进而发展成肺癌呢。

当然,随着新冠疫苗注射得到普及,很多少见的并发症也得以出现。

比如,用于预防新冠肺炎的疫苗,在注射后导致肺炎。

但是,这类的并发症极为少见,以至于目前可及的数据,基本都是个案报道

case report,指的是针对那些少见的极个别案例,因为样本量不足难以统计规律,而不得不进行的简单病情描述。

罕见、特殊,是个案报道的最重要特点。

而且,除了国产灭活疫苗之外,其他的疫苗一样也会引起肺炎,而且这种肺炎往往短期可逆,不会持续存在,更不用说最终引发恶性病变。

下图就是注射mRNA新冠疫苗后导致的间质性肺炎病例报道。

其三、肺癌的发生发展,并不是一蹴而就的。

新冠自2020年爆发开始,至今不足3年,国内疫苗的广泛接种基本持平或略小于此时间。

熟悉肺癌生物学行为的朋友都清楚,一个肺癌,即便在外界诱导下,想在不足3年的时间内,从无到有发展出来,并长大到能被CT检查所捕捉,那实在是是不太可能。

举个栗子~抽烟公认是肺癌的第一大危险因素。

抽烟指数≥400也被认定为是诱导肺癌发生发展的一个分水岭式的标准。

抽烟指数,是每天抽烟的根数✖连续抽烟的年数。

抽烟指数≥400,就是肺癌高危人群。

从这个层面上来说,如果一个人想在3年内成为一个合格的肺癌高发人群,那他就必须孜孜不倦地每天抽133根烟,也就是六包半!

更不用说,抽烟的行为是持续存在的,而疫苗注射就那么一下。

从这方面来看,盲目把“引起恶性肺结节”这个锅扣在疫苗上,确实有失厚道。

两者之间的可能关系:选择性偏倚

这里或许有人会问,那如果疫苗和肺结节没有因果关系,那么如何解释疫苗广泛接种下,肺结节高发这个现象呢?

这背后的原因,或许就是我们在开展各种研究中最遇到的一个陷阱,即选择性偏倚。

所谓选择性偏倚(selection bias),指的是被选择到研究样本中的人们同未进入样本中的人们之间存在着特征上差异的一种现象。是由选择条件不同造成的。

这个概念很拗口,但郑医生拿两个例子简单说明一下就清楚了。

例子一:

有个同学,流调了一批抽烟人群筛查肺癌发生率,结果发现很多肺癌患者在发病前都有戒烟行为,并由此得出,戒烟导致肺癌发病。

而实际情况却是,很多人常年抽烟,一朝发现痰中带血,害怕之余把烟戒掉,后症状依然无法得到有效控制,最终入院检查发现肺癌。

例子二:

二战后期,美军对德国和日本法西斯展开了大规模战略轰炸,每天都有成千架轰炸机呼啸而去,返回时往往损失惨重。

美国空军对此十分头疼:如果要降低损失,就要往飞机上焊防弹钢板;但如果整个飞机都焊上钢板,速度航程载弹量什么都要受影响。

怎么办?空军请来数学家亚伯拉罕·沃尔德。沃尔德的方法十分简单,就是把返程飞机上的弹孔位置全部汇总着绘制出来。

结果发现,飞机浑身上下都是窟窿,只有飞行员座舱和尾翼两个地方几乎是空白。

这时候就有人提出,既然飞机只有座舱和尾翼是空白,那就说明这两个地方不容易中弹,那就把其他地方予以铁板加固就可以了。

但沃尔德的意见却恰恰相反,就是只加固座舱和尾翼。

因为飞机之所以能顺利返程,正是因为这两个地方没有中弹;相反,如果这两个地方中弹了就无法返程。

座舱中弹,飞行员就完了,尾翼中弹,飞机失去平衡就要坠落。

以人为鉴,可以正衣冠;以史为鉴,可以知兴替。

自新冠疫情开始,医院就加强了防护措施,这里面最直接有效的,就是给每一个可疑患者开展CT筛查。

这一筛查,就导致了现在的肺结节高发。

而疫情开始后不久即启动的全民疫苗接种,则完美地吻合了这个时间线。

以上这三个故事,讲的都是一个道理,就是选择性偏倚

因为选择性偏倚,我们看到的是戒烟群体的肺癌高发,却忽略了不吸烟人群的发病情况;

因为选择性偏倚,我们看到的是返程飞机浑身上下的窟窿,却没看到坠毁飞机的座舱和尾翼;

因为选择性偏倚,我们看到的是疫苗接种时代下的肺结节高发,却没看到疫情前后的CT筛查强度变化。

所以我才说,肺结节越来越多,新冠疫苗不背这个锅。

参考文献:

1. The National Lung Screening Trial: overview and study design. Radiology. 2011 Jan;258(1):243-53.

2. Lung Cancer Incidence and Mortality with Extended Follow-up in the National Lung Screening Trial. J Thorac Oncol. 2019 Oct;14(10):1732-1742.

3. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):503-513.

4. Case report: Acute exacerbation of interstitial pneumonia related to messenger RNA COVID-19 vaccination. Int J Infect Dis. 2022 Mar;116:255-257.

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排版编辑:Olga


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陈俊梅
晋中市第一人民医院 | 呼吸内科
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2022年10月12日
郑雪珍
泉州德诚医院 | 其他
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2022年10月12日
黄丽琼
泉州德诚医院 | 肿瘤科
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