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2022 BEST | 肝癌治疗3.0时代下的MDT与全程管理优化：兼顾疗效与安全

2022年08月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝癌是具有中国特色且异质性极强的恶性肿瘤，临床特征与治疗更为复杂；遵循指南共识进行规范化诊疗的基础上，积极探索适合中国肝癌患者的治疗药物与策略，有助于为患者带来更大获益。以索拉非尼、瑞戈非尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）自中国上市以来，凭借其良好的疗效与安全性已成为肝癌全程管理基石类药物，在肝癌系统治疗中的应用愈发成熟，循证证据愈加丰富；随着对于综合治疗理念的重视与分子机制探索的深入，更多以靶向治疗为基础的联合策略应用于临床，也成为当前研究热点。基于此，在2022年第9届BEST大会上，【肿瘤资讯】特邀南昌大学第二附属医院的邬林泉教授、郑州大学第一附属医院的翟文龙教授、南方医科大学南方医院的孙世波教授，畅谈肝癌多学科综合诊疗（MDT）与局部联合系统综合治疗等新理念与新策略。

邬林泉教授：局部联合系统综合治疗显成效，重视不良反应管理依从性更佳

邬林泉

主任医师

教授、主任医师，博士生导师
南昌大学第二附属医院肝胆外科行政负责人
江西省研究型医院肝脏外科学分会主任委员
江西省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员
江西省整合医学学会外科学分会副主任委员
江西省中西医结合学会肝脏外科学组组长
中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会委员
中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会胰腺微创学组委员
江西省中西医结合学会第五届普通外科专业委员会常委
2019年荣获江西省科技进步二等奖。
《中华肝脏病杂志》《南方医科大学学报》《世界华人消化杂志》《临床肝胆病杂志》《南昌大学学报医学版》等多家期刊审稿专家。
发表SCI论文30余篇和中文核心期刊学术论文60余篇，主持国家自然基金及省自然基金等项目18项。主要研究方向为机器人辅助腹腔镜肝脏、胆道、胰腺肿瘤外科治疗、肝胆胰腹腔镜外科及复杂性肝胆管结石、胆道疾病等外科疾病的治疗。

如何使肝癌患者获得最有效的治疗，是从事肝癌诊疗医务人员面临的重要问题。近年来，综合治疗和多学科诊疗（MDT）模式愈发受到重视，使肝癌治疗成效“更上一层楼”。我国肝癌的诊治情况不容乐观，肝癌术后复发是影响患者生存的一大挑战。研究显示，肝硬化程度、多结节肿瘤、血管侵犯、淋巴结转移及肝脏包膜不完整等都是肝癌术后复发的独立危险因素，应积极进行治疗。术后使用索拉非尼等靶向药物作为辅助治疗具有抗血管生成，降低疾病复发等作用。而随着靶向治疗的发展，新辅助治疗也逐渐成为外科医生的武器。对于肿瘤负荷较大，剩余肝体积较小而无法切除的肿瘤，通过选择介入治疗、靶向治疗和免疫治疗等，可使巨大肿瘤退缩，大大提高R0切除率。

早期肝癌治疗以手术等局部治疗为主，术后根据病理情况制定适当的全身治疗以提高疗效、延缓复发；对于中晚期肝癌，单纯局部治疗往往疗效有限，需要局部治疗和全身治疗同时使用，全程管理。值得关注的是索拉非尼序贯瑞戈非尼已被指南推荐为肝癌的标准治疗方案，研究显示序贯治疗可使肝癌患者总生存（OS）达到26个月，极为振奋人心。

瑞戈非尼的不良反应总体可控，用药后可能出现的不良反应为手足皮肤反应、腹泻、高血压、蛋白尿等。临床上应重视瑞戈非尼适当剂量的使用和不良反应的管理，这是患者治疗依从性和获益的重要保障。通常在第一周期我们会每一周进行不良反应的监测，第二个周期则每两周监测一次，而后依据患者不良反应情况进行分级管理，对症治疗。

翟文龙教授：肝癌治疗进入3.0时代，MDT模式有待进一步优化

翟文龙

主任医师

郑州大学第一附属医院肝胆胰外二科病区负责人
主任医师，研究生导师
现任河南省医学会普外专委会青年委员会主任委员
河南省医学会普外专委会副主任委员
河南省医学会肠外肠内营养学分会副主任委员
中华医学会外科分会全国青年委员
中华医学会外科分会手术学组委员
中国医师协会胆道专业委员会常务委员

肝癌是严重威胁我国国民健康的一大恶性肿瘤，历经几十年的治疗变迁，特别是2007年索拉非尼问世以后到近来靶向治疗与免疫治疗的火热，使得肝癌整体治疗实现了巨大跃升，进入肝癌治疗3.0时代。但我国肝癌诊疗依然存在诸多未被满足的临床需求，例如，靶向和免疫治疗对于部分患者的疗效尚不尽如人意，肝癌的5年生存率相较于乳腺癌等其他肿瘤仍存在较大的提升空间。这也迫切要求肝癌基础研究能够取得更大突破，继而带来更好的临床疗效提升。

随着国家对多学科诊疗（MDT）模式的推行，MDT理念已深入人心，但MDT是由隶属的医院发起，或是由科室发起，还是由治疗医生发起？这在全国范围内尚不统一。此外，MDT的主导者与参与者的选择也可能影响患者的长期生存。未来或可在医院内成立肝癌诊疗中心，将各科室有机统一，或有助于调动MDT的合理成分，摒弃其不合理成分，以期实现患者长期受益最大化，而这也是MDT的核心元素。

对于晚期肝癌而言，在一线治疗后出现进展是不可避免的，其与肿瘤生物学行为、患者具体用药、患者原始疾病状态、病毒控制情况等密切相关。而具有高危复发因素的患者，一线治疗的有效性存在一定局限；并且肝癌极易异质化，易出现耐药。目前，越来越多的研究数据表明瑞戈非尼能够为肝癌患者二线治疗带来良好获益，可大大延长患者的总生存（OS）获益，是一款非常有效的药物。

孙世波教授：肝癌一线治疗进展应及时更换药物，标准二线治疗瑞戈非尼有效且安全

孙世波

副主任医师

南方医科大学南方医院

外科学博士，副主任医师，副教授
广东省肝脏病学会肝癌MDT分会委员
广东省肝脏病学会肝肠微生态分会委员
《肝胆外科疾病诊疗和微创手术》编委
广东省基础与应用基础研究基金项目评审专家
主持国家自然科学基金项目1项
主持广东省自然科学基金项目1项
主持广东省医学科研基金项目1项
在国外期刊发表SCI专业论著20余篇
第一作者SCI论文单篇影响因子最高11.799

当肝癌一线治疗失败后，应尽早选择有效药物进行二线治疗。对于二线治疗药物的选择，首要也是主要的考虑因素即为药物有效性，第二则是在有效的前提下尽可能选择安全可耐受的药物。就有效性而言，大量临床研究已经证实瑞戈非尼的客观缓解率和疾病控制率均较好；而安全性和耐受性方面，其不良作用与常见靶向药物类似，如手足反应、腹泻、乏力、食欲不良等，症状相对较轻，且通过对症治疗多可缓解。总体而言，瑞戈非尼是疗效与安全性兼备的二线标准治疗药物。

评估肿瘤是否进展，临床常用的评估手段一是影像学检查，二是典型的肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP），三是肝功能指标。临床上常会出现AFP与影像学检查不对称，甚至是三者变化不一致的情况，例如，肿瘤增大但AFP并未等比例升高；有时AFP指标升高，但肿瘤体积却没有明显变化等。一般而言，出现上述情况倾向于以直观的影像学检查为主。而肝功能指标或AFP的升高，可能提示肿瘤存在进展，或是其他小肿瘤正在发生，需给与密切监视，或是增加影像学检查的精确度和频率，但最终仍以影像学检查为判断标准。评估一线治疗进展或耐药后，可及时更换药物进入二线治疗。

对于瑞戈非尼不良反应的管理，其Ⅲ~Ⅳ级不良反应相对较少，多以Ⅰ~Ⅱ级轻症为主，且容易控制。例如手足反应者皮肤出现表浅溃疡，通过外涂膏药可缓解；对于腹泻，通过对症药物治疗可得到纠正；出现食欲不良，可通过辅助消化酶或调节胃肠道菌群药物增加患者食欲；出现乏力症状，可通过调节作息进行缓解。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-HK

2022年10月07日

张晓妮

荣成市人民医院 | 肿瘤内科

感谢分享，获益良多

2022年09月01日

王义东

常州市金坛第一人民医院 | 肿瘤科

学习

2022年09月01日

王义东

常州市金坛第一人民医院 | 肿瘤科

学习