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畅叙免疫，聚焦三阴 | 愈见新力量-乳腺癌中青年专家国际交流学院第三期隆重举行

2022年08月14日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

为提升乳腺癌诊疗水平，促进与国际乳腺癌领域专家交流，打造碰撞理念的中青年学术交流平台，“愈见新力量-乳腺癌中青年专家国际交流学院”系列栏目隆重推出。栏目着眼于乳腺癌诊疗的热点难点问题，打造差异化学术平台，激发新的学术思维。第三期会议特邀英国伦敦大学玛丽王后学院巴特癌症研究所、KEYNOTE-522研究的主要研究者Peter Schmid教授和陆军军医大学西南医院齐晓伟教授参与，汇聚多位乳腺癌中青年专家，共同聚焦早期三阴性乳腺癌（TNBC）的辅助/新辅助治疗热点。

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早期TNBC的治疗

Peter Schmid教授对早期TNBC患者新辅助/辅助治疗中的热点问题进行阐述。TNBC是一种异质性疾病。早期TNBC可获益于化疗，肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）等标志物可能有助于进一步患者分层。新辅助化疗有助于降期，同时根据患者是否达到病理完全缓解（pCR）而确定后续治疗，未达到pCR（non-pCR）患者可行卡培他滨辅助治疗降低复发风险。铂类加入新辅助方案可将pCR率提高15%。non-pCR患者接受卡培他滨或奥拉帕利（BRCA突变患者）可降低复发风险。

KEYNOTE-522和IMpassion031研究探索了免疫治疗在早期TNBC中的作用，结果显示免疫治疗显著提升pCR率。KEYNOTE-522研究超过3年随访数据显示免疫治疗可显著改善无事件生存（EFS），为患者带来巨大获益。其中淋巴结阳性患者获益更为明显，而PD-L1水平不能作为早期疾病的疗效预测指标。即便未达到pCR，免疫治疗仍可带来长期获益。免疫治疗的引入时机、Ⅰ期患者的新辅助治疗、去化疗方案等均是未来的研究方向。

TNBC新辅助治疗问题

陆军军医大学西南医院齐晓伟教授介绍了早期TNBC新辅助化疗和免疫治疗中的争议问题。早期TNBC的新辅助治疗中，铂类的加入可显著改善pCR率和长期预后，然而AC-TCb还是单纯TCb为最佳治疗方案还不清楚。使用铂类新辅助治疗non-pCR患者的强化治疗方式如何选择也是需要阐述的问题。

新辅助免疫治疗方面，由于不同化疗药物诱导免疫的作用不同，因此需要明确免疫治疗的最佳化疗配伍。免疫治疗在辅助治疗中的价值需要探索，明确达到pCR的患者是否还有必要继续行辅助免疫治疗。早期TNBC免疫治疗尚无有效疗效预测标志物，因此患者选择也是临床中面临的重要问题。此外，新辅助免疫治疗后non-pCR的患者后续最佳治疗策略也需要研究。

讨论环节

1. 增加抗原释放的方法和免疫新辅助治疗的人群选择？

Peter Schmid教授认为尽早化疗有助于肿瘤抗原释放而活化免疫反应，且化疗可导致PD-L1表达升高。但是晚期特别是接受过化疗的患者这一变化可能欠明显。早期乳腺癌免疫治疗在最初6个月可能获益最大。免疫新辅助治疗目前仅针对Ⅱ期及Ⅲ期患者，针对Ⅰ期患者的研究正在开展。高TILs患者对化疗和免疫治疗均有更好反应，可反映患者基础免疫水平，对于此类患者，减少化疗或免疫治疗可能是可行的治疗策略，这取决于将来的研究结果。

2. TNBC新辅助治疗前基因检测的意义及免疫新辅助治疗的获益类型？

Peter Schmid教授认为新辅助治疗前应检测BRCA基因，而免疫治疗尚不需要基因检测结果，二代测序（NGS）和RNA检测等可作为研究工具，暂时不用于临床，未来可能可用于患者分层。TNBC可从免疫新辅助治疗中获益，而侵袭性更强的早期ER+乳腺癌可能从免疫新辅助治疗中具有获益。

3. 对于T1b-1cN0患者的治疗建议？

Peter Schmid教授表示此类患者的标准治疗仍是化疗，使用TILs和PD-L1分层可能有助于患者治疗策略优化，目前正在探索短程化疗或抗体偶联药物（ADC）±免疫治疗等去化疗方案的可能。

4. 接受EC-TCb或TCb新辅助治疗non-pCR患者的后续治疗选择？

Peter Schmid教授认为此类患者治疗困难，可选择卡培他滨±免疫治疗，但是疗效并不令人满意，ADC药物、Amphocycline等药物可能更有效。

激素受体（HR）+阳性晚期乳腺癌病例

陆军军医大学西南医院田浩博士分享一例HR+/HER2-晚期乳腺癌病例。56岁绝经后女性，发现左乳肿块，ER（+70%），PR（-），HER2（1+），AT新辅助治疗后部分缓解（PR）行改良根治术，MP 3级，术后继续辅助化疗和内分泌治疗。1年余出现肺转移，因拒绝CDK4/6抑制剂而更换内分泌治疗方案。后逐渐出现病灶进展广泛转移，先后予TP，卡培他滨+托瑞米芬，替吉奥+依西美坦等治疗。进展后行基因检测发现ERBB2突变，行T-DM1+TKI治疗，目前无进展生存期（PFS）18个月（图1）。

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图1. T-DM1+TKI治疗反应情况

讨论环节

5. 晚期HER2+患者首选TKI还是T-DM1+TKI？

天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授认为对于晚期患者会选择“细水长流”式的治疗方式，参考奈拉替尼SUMMIT研究，对于HER2突变会优选TKI治疗。

6. 化疗联合内分泌治疗的使用情境和精准治疗时机?

郝春芳教授表示目前指南推荐内分泌治疗和化疗药物序贯使用，在晚期肿瘤中关于节拍化疗联合内分泌治疗的探索正在进行。会在患者发生耐药且难治时考虑基因检测。对于晚期患者，希望治疗毒性最小，维持有效，对于此患者，进展后CDK4/6抑制剂是治疗优选。

7. 免疫治疗的应用时机和免疫辅助治疗的合理性？

复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授表示N0患者会首先考虑手术，免疫治疗可为淋巴结阳性患者带来潜在获益，肿瘤负荷较大的患者从免疫治疗中获益较多。福建医科大学附属协和医院宋传贵教授认为肿瘤是否残留，肿瘤微环境具有很大不同，此时免疫辅助治疗是否可带来获益还不确定。郝春芳教授认为pCR患者可考虑在辅助治疗中降阶梯，去除免疫治疗，而对于RCB 2~3或以上患者免疫治疗可带来获益。广东省人民医院肿瘤医院王坤教授表示具有微小残留病（MRD）的患者，免疫治疗可能也具有作用。

会议最后，李俊杰教授进行总结，表示学院系列会议对很多临床难点问题进行了系统阐述，进行深入讨论，并邀请到专家进行解答，提供了非常好的交流机会。感谢所有专家参与“愈见新力量”。

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责任编辑：肿瘤资讯-Hedy
排版编辑：肿瘤资讯-Awa

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