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张苏展教授:成长的特质需继承批判性思维,规范治疗还需独立思考

2022年07月01日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

传承人文精神,践行精准医学。「2022 HI STRONG全国消化道肿瘤病例评选越野赛」全新出发,旨在为中国消化道肿瘤领域中青年医师搭建展示平台,推动中国消化道肿瘤精准诊疗规范化发展,同时弘扬医学人文精神,倡导“以人为本”的医学理念,让医学更有温度。【肿瘤资讯】特别邀请到浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授,与中青年医生们分享从医路上的难忘经历,体会医学人文精神。

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张苏展
教授、主任医师、博士生导师

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任
CSCO全国结直肠癌专委会主任委员
国际大学结直肠外科协会(IUSCR)区域主席
中国抗癌协会常务理事
全国大肠癌专业委员会前任主任委员
中华医学会肿瘤分会常委
卫生部结直肠癌早诊早治专家组组长

规范化治疗初体验,印象深刻难忘怀

张苏展教授:在我从医生涯中印象较为深刻的经历便是在国外两年的工作经历,彼时国外同行对于治疗规范化的践行令我倍感难忘。当时对于肿瘤患者的治疗,不论是在大查房,还是在病例讨论,抑或只是日常查房,几乎每个主任、带教医生或普通医生提出的诊疗方案都基本一致。而对于治疗之前的检查部分或疾病定性部分,常有一些医生会提出不同意见,认为可能存在偏差,需进一步复核确认。而一旦数据完备,对于治疗方案则可快速达成共识。这一现象对于当时年轻的我而言非常震惊。须知当时在国内,医生对于疾病的裁量权相对较大,因而不同医院、不同科室的医生,甚至同一家医院不同层次的医生对于同一患者的诊断与治疗常常会出现不同的意见或者各行其是。

不过最近十来年,我们国家的这种情况已经有了明显好转,这与国家卫生行政管理部门强调治疗规范化,积极推出各种诊疗指南密不可分。对于现在的年轻医生而言,应开拓思维掌握各种知识,但前提是树立规范化治疗的理念。这是我在国外工作中较为深刻的一个体会。

抽丝剥茧解难题,学会质疑独立思考

张苏展教授:回首我个人的从医历程已接近50年,但让我印象更深刻、更有成就感的救治经历反而是我研究生毕业刚到病房做主治医生时的经历。彼时年资尚低,但通过自己的思考却最终改变了整个团队对患者的治疗方案令我印象颇深。

那是一位27岁的年轻男性,就诊时曾言3年前因为胰腺癌开过刀,但胰腺复查却一直没有明显复发迹象,此次就诊原因为消化道出血。在对患者进行胃镜检查时发现了直径约为3.5cm的大溃疡。当时教科书曾明确指出溃疡大于2.5cm时应考虑胃癌可能性较大,而该患者的初步诊断也是胃癌。但令人困惑的是患者在进行胃癌手术治疗后第七天又出现明显的消化道出血,急诊胃镜检查时发现溃疡仍在持续,而采取各种止血措施却效果寥寥。

之后科室就该患者进行了大讨论。当时在仔细翻阅患者的病史后,我提出了一个疑问——患者在3年前曾有胰腺癌病史,有无可能在病理上存在出入?倘若病理科医生年资较低有无可能将少见胰腺恶性肿瘤当做胰腺癌进行报告?此后我们在患者家属提供的原始病理报告中确认了“胰腺恶性肿瘤”的报告,而非是“胰腺癌”,因而当时的我们便高度怀疑胃泌素瘤。在患者将原始病理片找出并送至上海瑞金医院进行检测后,表明患者血液中胃泌素水平确实非常高。待到此时我们才认识到该患者为恶性胃泌素瘤并且可能发生了转移。

囿于当时医疗技术水平受限,无法明确具体的转移部位,但对于患者的治疗策略却完全发生了改变。后来患者在对症给与相应的药物治疗后消化道溃疡出血便慢慢停止了。对于这一病例,我的老师告诫我们,作为一名肿瘤外科医生,一定要有较好的肿瘤病理知识,并且能够对肿瘤病理提出质疑。需知肿瘤科医生给出明确诊断时囿于条件限制可能会在诊断上存在一些偏差。而这一思想,对我今后的医疗道路带来了巨大的帮助。对于一些疗效不太好或是出现意料之外情况的患者,我往往会从头追溯其最早的病理诊断以确认其是否存在诊断差错的可能。

在不久前,我就碰到一位老太太,在广州某知名大医院诊断为肠癌,彼时使用化疗药与贝伐珠单抗已有1年时间,但在我们的多学科讨论中发现,该治疗方案基本无效。仔细审阅腹部影像学等相关资料后,我们在讨论后便提出该肠癌的诊断可能有误。之后重新穿刺进行会诊,结果证实为腹腔套细胞淋巴瘤。因为在淋巴瘤的刺激下,肠道上皮出现溃疡,常容易被误诊为肠癌。后来患者按照淋巴瘤进行治疗后很快就取得疗效。

这一病例也再次告诉年轻的医生们,不论是内科医生还是外科医生,如果掌握充分的病理学知识,就可能纠正年轻病理科医生带来的诊断偏差,而此时身为肿瘤科医生才算名副其实。

创新需考虑可及性,成长需要批判性思维

张苏展教授:对于年轻医生的培养是一个永恒的主题,他们是未来医学发展的中流砥柱。我们也曾年轻过,也曾从小医生慢慢走向成熟。就年轻医生的培养,有以下两点需要关注。

其一,从带教老师的角度而言,追求医学的创新固然重要,但在创新的过程中除外考虑其先进性,尚需考虑其可及性,这在外科尤为普遍。经常会有很多外科医生称赞其手术多么精巧,并在各种大会上进行汇报,但其是否考虑如此精巧、困难的操作有无可能变得更为简便一些,能否让青年医生可以更快地掌握,尤其是可以让基层的年轻医生相对容易地掌握这种手术技巧,从而造福更多的患者?需知对于个人而言,一个外科医生一辈子最多能进行1万多台手术,但如果可以培训几十个甚至几百个年轻医生,那么将惠及更多的患者。

其二,成长的特质需继承批判性思维,无论是对于文献,还是对上级医生的讲话,不仅要知晓结果,更要懂得为何会得到这样的结果。例如,在引用二三十年前的文献时,需考虑到当时患者的基本情况、诊断或是分层评价手段均与现在的医疗水平存在差别,彼时的治疗结论是否还对现在适用?对于现在的文献,也同样需要认真地分析,了解其入组情况、研究终点等关键因素,并以此作为治疗决策的考量因素。对比就诊的患者是否与研究入组的患者相同抑或存在区别?如果有区别,是否可以采取不同的思路?诸如此类,我想对于年轻医生而言非常重要。

在此次病例比赛中,我们也非常想听听年轻医生在规范化治疗的基础上,对病例进行抽丝剥茧式的思考,对于前人进行的诊断、分层、筛选和评价时,做出自己独立的判断。我想这样的病例方能称之为好的病例,也更有助于年轻一代的思考与成长。

专家寄语

张苏展教授:祝愿年轻医生们在此次比赛中赛出风格,赛出水平,更重要的是能够在比赛过程中得到个人的成长与提高!

责任编辑:肿瘤资讯-小编
排版编辑:Maggie

               


评论
2022年07月03日
郑雪珍
泉州德诚医院 | 其他
医生对于疾病的裁量权相对较大,因而不同医院、不同科室的医生,甚至同一家医院不同层次的医生对于同一患者的诊断与治疗常常会出现不同的意见或者各行其是。
2022年07月03日
张帆
益阳市中心医院 | 肿瘤内科
临床思维的重要性
2022年07月03日
韩月仙
寿阳县人民医院 | 肿瘤内科
肿瘤的治疗要规范化和个体化相结合