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参会嘉宾
中南大学湘雅医院首席专家
中南大学湘雅医院呼吸内科教授
中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任
国务院特殊津贴（GWYTSJT）专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
中华医学会呼吸病学分会常委
中国医师协会呼吸医师分会常委
湖南省医师协会呼吸医师分会会长
湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委
湖南省医学会呼吸分会前任主委
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前任主委
湖南省肿瘤医院胸内一科主任
湖南省医学会肿瘤专业委员会胸部肿瘤内科学组主任委员
湖南省医学会肿瘤内科学专业委员会委员
湖南省国际医学交流促进会肿瘤分子靶向与免疫治疗专业委员会主任委员
中国医药教育协会肿瘤临床科研创新发展专业委员会委员
湖南省抗癌协会脑转移瘤专业委员会常务委员
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会委员
湖南省健康服务业协会肿瘤防治分会常务理事
湖南省肿瘤医院胸部肿瘤MDT团队专家
中南大学湘雅医院胸外科副主任
国际交感神经手术学会会员
中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组委员
中国研究型医院学会胸外科学专业委员会委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会委员
湖南省医学会胸外科专业委员会副主任委员
湖南省医学会肿瘤学专业委员会委员
主攻方向：胸部疾病的微创外科治疗
胡成平教授：我们还有一部分病人是那个PD-L1，表达免疫的这个我们现在所说敏感的这个Biomarker就是PD-L1，PD-L1表达比较高的或者是表达阳性的病人，那我们现在驱动基因是阴性的，那我们现在就肯定是不用，不用去，不用靶向治疗，肯定是要选免疫治疗了吗。选免疫治疗那就是我们内科也做的比较多的就是用免疫来新辅助啊，免疫新辅助现在对你们科来说做的多吧。
罗永忠教授：现在的话从晚期看起来，我们免疫治疗做的比较多，一个是有比如说K药024的研究的话我们有一部分用到的晚期的，单用的一个这个帕博利珠单抗，那大家要到了这个新辅助治疗呢，相对来讲我们用免疫单药的用的比较少一些，前面高教授也说过了啊，胡老师也说过了，我们新辅助的治疗的目标是尽快的缩瘤，增加手术的机会。那尽快的缩瘤，我们一个单用这个免疫可能不如免疫联合化疗，我们知道是这个189还有407对比的024啊，这种缩瘤的效果啊，会要更快一些， ORR率要更高一些，所以说我们现在来说，就我们目前的临床实践，我们化疗加上一个免疫，实际上是这种模式更多一些，有个别的比如说PD-L1，那高表达的，大于等于50%的我们可能不愿意接受化疗的这部分病人，我们可能会用到一个单药的，实际上是这个 Checkmate-159，159也开出来的比较早，他也是一个纳武利尤单抗，他也是用的一个纳武利尤单抗的一个单药，单药也显示有一个比较好的PCR率，以及MPR也有这种，这种单药这个模式吧，但是我们就我们来讲还是可能是联合用的更多一些
胡成平教授：就是现在你的体会就是免疫加化疗，或者是特别高表达的单药的免疫，还是对于这个新辅助治疗还是贡献要比单纯的化疗要大。
罗永忠教授：这种如果是单纯的化疗，对比单用的一个免疫，我觉得是都可以接受，这种只是说的是这种高表达的PD-L1，大于等于50%的。如果要选择我更愿意选择化疗联合免疫，因为可以带来更高的ORR，更深的一个肿瘤缓解，那就是更有利于手术这个切除，尤其是对于那种现在有一部分Ⅲb的这种患者吧，能够提高一个手术这个切除。
胡成平教授：我知道我们医院做新辅助做的最好的，也做的最多的是高阳教授，因为你不是牵头做了一个研究吗，做课题，所以我们病房一些新辅助治疗，都是围绕着每次需要在我们觉得是可能，是有可能潜在切除的，或者是一些病人我们都会请高阳教授会诊啊，然后我们看高阳教授的意见，需要进入他这个研究的，那我们就进入他这个研究，就做些免疫加化疗的新辅助啊。我看着你那个项目都是免疫加化疗，那现在做了多少病人呢，体会怎么样啊。
高阳教授：我们到现在为止，这个各种免疫联合化疗的这种模式，然后我们入组了大概100多例患者，那么总体的这样的一个PCR率是50%。那么当然比这个数据最好的Ⅱ期临床研究，就是NADIM的研究，采用O药联合化疗的这个，PCR率略低一点，它达到63%，我们在100例患者里面达到的是50%。那么总体来讲呢，在我们现在的随访时间不长的情况下，可以看到这样的一个，暂时这个无病生存看上去还是比较好的，比较乐观的结果。当然还因为我们随访时间不够长，那么从刚才罗主任讲的这个，建议的这个治疗模式来讲，我们更多的为什么会去选择免疫联合化疗，其实也是基于前面很多的这样的一个，Ⅱ期的Ⅰ期Ⅱ期的临床研究，包括这个开创性的研究。罗主任也提到了 Check mate-159，和这个单药的这样的，最大中的临床研究 LCMC3。那么这样的单药的研究，给我们提供的这个PCR率和这样的MPR率对比，这样的联合治疗的方案，可以看到NADIM研究是最让人震撼的，63%的PCR率83%的MPR率。那么其他的一些免疫联合化疗，也获得了一个比较好的一个结果，在免疫的新辅助治疗里面，可能联合化疗是一个更好的选择。所以我们整个这个湘雅医院的这个团队，都是在胡主任的领导下，李敏主任的支持下，我们就选择了这样的一个治疗模式，给患者来进行。
胡成平教授：但是其实我们在做的时候，其实有时候也是有一些顾虑的，就是说因为很多临床研究，你像这个我们前面讲到的这些， Check mate-159研究他都是做的是Ⅰ期到Ⅲ期，但是我更倾向于选择Ⅲ期的病人。因为是那个NADIM实验就是做的Ⅲ期的嘛，我现在也是给你们入的大多数都是Ⅲ期，有一部分Ⅱb期的病人。就是对于选择因为我是想的新辅助治疗，是不是像你们想象的又把它扩大到Ⅰ期，就早期的病人。这个地方我还是其实我一直是我临床上的一个顾虑，正好借今天这个机会跟你探讨探讨，就是为什么会要把新辅助治疗扩展到Ⅰ期和Ⅱ期的病人。
高阳教授：是这样这个问题啊，那么来说其实来讲为什么这个要往这个更早的阶段来扩，这样取决于两个问题，那么首先来讲，对于治疗来讲，免疫治疗的这样的一个原理来讲，他是针对于这样的一个自身的一些抗原，那么治疗这样肿瘤抗原，那么肿瘤抗原当你手术切除之后，这样的肿瘤抗原的丰富程度，可以激发这个免疫反应的能力，可能会比手术这个手术之后可能会比手术之前要差一些。所以我们各个外科的专家会更倾向于，把免疫治疗的阶段往前面挪一挪，挪到新辅助治疗的阶段来进行，那么既然挪到新辅助治疗阶段来进行，那么我们有可能会把既然这样的病人他可能是会需要辅助治疗的，也就是这样的一些Ⅰb这样第八版分期的Ⅰb-Ⅲa期的患者，第七版的，那么第八版的这样的一个，Ⅱ期到部分Ⅲb期的这样的一些患者，那么不管是做了术前什么样的治疗，术后多半可能还是需要接触辅助治疗的。那么既然这一部分病人有接受辅助治疗的可能，那我们可能是会选择他这种，免疫状态更好。那么更有可能激发身体免疫反应的情况，来给他来进行新辅助治疗，虽然我们在临床实践我们自己的病人，刚才胡主任讲了，我们更多的是入一些偏晚的病人。
胡成平教授：我至少帮你们入的我比较倾向于Ⅱb期的，我没有入过Ⅰ 期的，我是Ⅱb期的病人，至少是Ⅱb期是在Ⅲa期入的比较多一点，那么Ⅱa期也可以考虑一下，就是按照因为我们现在也知道免疫他至少要把免疫原性要调动起来，对吧，如果你肿瘤完全切除了就没有肿瘤存在了，肿瘤细胞特别是肿瘤内的浸润性的淋巴细胞就不存在了，那你就没办法激活他这个。所以高阳教授这他是从机制上来考虑这个问题，所以我们把相对早期一点的，就是Ⅱ期的病人放在里头，还是可以理解的。但是Ⅰ期的病人，大多数我们术后是不做治疗的，Ⅰ期的病人术后辅助治疗的你们做的多吧。
罗永忠教授：我们Ⅰ期的病人的话按现在这个第八版的分期，Ⅰb期有高危因素的我们还是会注意，还会做到一些，Ⅰa期我们在基本上不管是就算有高危因素我们也不做，有争议的就是按第八版的分期，Ⅰb期的，我们有高危因素的会做一些，另外这几个研究816也好，这个是新辅助的免疫治疗，包括术后的IMpower010也好，它都包括了Ⅰb期，但是我们看到的是他是根据第七版分期，第七版分期他明确说了，大于等于4公分，实际上这就是Ⅱa期，那就是第八版的Ⅱa期。那就是说不管是816也好IMpower010也好啊，没有按第八版Ⅰb期的是没有新辅助或者是术后的一个辅助治疗的一个适应症的。
胡成平教授：对，就是说那个实际上那个我们对Ⅲ期的病人做了，所以他我们不是在做完以后他做了一个亚组分析吗，Ⅰ期的病人Ⅱ期的病人Ⅲ期的病人，那么无论是后面的新辅助，原来我们也做了个新辅助，那术后辅助也是做过这样的分期吗，就发现Ⅲ期的病人效果更好，是不是这个那个那NADIM实验就是根据前面这个，因为这样的一个他就设计了Ⅲ期的病人嘛，NADIM入了Ⅲ期的病人。
罗永忠教授：确实也是这样子的，NADIM研究刚才高阳教授说， PCR60%多，MPR80%多，确实是数据非常惊人，但是他这个还毕竟是一个Ⅱ期的临床研究，另外它的PCR MPR率，它只是评估的是肿瘤这个原发病灶并没有包含一个淋巴结的一个评估，所以说他比816其他的一些研究PCR，以及MPR数据来的更高一些。我也非常同意胡老师说的，新辅助治疗其实我们不单纯是这个免疫的新辅助，包括靶向的，包括化疗的新辅助，Ⅰb或者按我们现在的Ⅰb或者是Ⅱa期，我个人看我并不太建议一个新辅助，手术直接做了干干净净，然后我们需要再去做到一个术后的一个辅助，辅助治疗其实更有必要或者是更需要更适合的应该是Ⅲa部分的Ⅲb，可切除或者潜在的部分Ⅲb的，应该是更需要一个新辅助的治疗。
胡成平教授：他们可能主要是担心的就是免疫，因为术前有比较多的肿瘤，这个免疫的特别是肿瘤浸润性免疫细胞的淋巴细胞的浸润，这样子可能对于整体肿瘤细胞本身也好，肿瘤细胞的微环境也好，它的整体的免疫细胞的激活或者调动他整个改变的这个环境，可能是在术前的新辅助治疗中间可能更好一点，他们是想利用这一部分这个优势来最后到整个化疗，整个手术以后再继续治疗，他有个这样的一个连锁效应，他可能是他们比较强调这个东西。那我们现在就等于是大家都已经基本上我们三个人的体会都是这个在新辅助治疗里边用免疫加上化疗，那么是一个比较好的，但是刚才永忠提出来一个问题，有一些病人他PD-L1表达高，我用单药没问题，但是他就是不同意做化疗，他就是冲着你有免疫治疗我不用化疗来做的，你又给我加化疗，那我不干。那我现在就他又不是高表达，那你说他5%的表达，你该用单药吗，我们又没有这个信心，那怎么办？现在就有人提出来两个双免。双免那现在有什么，你们两位有什么样的体会？有没有体会双免的治疗。好像有个checkmate-816吧。
罗永忠教授：NEO STAR就是这个我们说的O+Y的模式， O+Y的模式在晚期 Checkmate-227的研究当中啊，确实延长了一个不管是PD-L1阳性也好，甚至是PD-L1阴性也好，延长了一个pfs以及os，它是个阳性的结果啊，那这样就是晚期成功，那就推到一个早期，现在是刚才高阳教授说了下这个研究，也有一定的说也是个小样本的，希望是有一个像这个checkmate-227的研究一样，他一个大型的Ⅲ期的临床研究告诉我们更多，就是对于那种PD-L1，不管是高表达甚至是阴性的一些部分人群，不愿意做化疗去化疗的一个形式在新辅助这个时候啊也有一个好的选择。
胡成平教授：对，就是我们现在，就是因为我接触的这个 O+Y的病人相对来说少一些啊，我想的你们那里肿瘤医院。
罗永忠教授：相对来说也是临床实践当中我们比较少，我们做到了一些也只是一些临床实验临床研究当中的参与的这种。
胡成平教授：因为我为什么比较做的这个比较少，因为我们参加过一个双免的晚期的那样子的那个临床研究，那不良反应很重，很多病人就是不良反应就有终止治疗了。我记得我们有一个研究做了一半就叫停了。
罗永忠教授：当时这个O+Y的模式，尤其是伊匹木，最开始的是每公斤3mg每三周一次，后来因为毒副反应太大就改成了，后来所有的研究，包括check mate-227，都改成了每六周每公斤1毫克，每公斤1毫克每六周一次，然后毒副不良反应明显减少，反而这个治疗的顺应性更好啊，更加的一个减量以后效果更好一些。我的治疗可以更加的一个顺利的进行，治疗提高了一个治疗的一个相对的剂量强度。
胡成平教授：对，那现在就等于NEO STAR研究我们现在就采取的是每公斤体重1毫克。
罗永忠教授：嗯，对现在基本上是伊匹木都是每公斤1毫克，每六周一次，这个可能是更好的。
胡成平教授：你这个研究里面主要是用的是化疗，没有用双免的吧，用化疗加免疫单免的吗。
高阳教授：我们当时的设计为什么采用这种方案，其实在我们当时设计之初的时候，NADIM的数据和NEO STAR的数据都有初步的公布了。那么NEO STAR的数据让我们看到有两个问题，第一个它的PCR率并没有超越NADIM，那其实他设计的是一个纳武利尤单抗联合伊匹木单抗来对比，纳武利尤单抗的这样的一个对比。它是比这样的一个单用O药会更好一些，但是这个双免疫的使用的情况下，他并没有得到一个更好的PCR率，反而在我们可以看到在双免组，有较低的手术率，也就是跟各位内科的专家的认识是一模一样的，那么双免病人肯定不一定耐受力会能够支撑的了。那么在这样的一个情况下，他既不能够提供一个更好的结果，又可能对手术的这样的一个延迟会有影响，也有可能会影响手术率，可以看到在早期的Ⅱ期的临床研究里面，所有的各个研究的，这样的手术的比率啊手术率都是超过90%的，唯一没有超过90%的就是NEO STAR 的双免组，他是80%多，当然是80%多，是没超过90%，他也有89%。所以我们没有去选择他，当然这个本身来讲这个，它的副反应可能会更多一些，然后在刚才胡主任也谈到那么，其实各位专家都知道 Checkmate-816已经公布了，他的两个主要研究终点都已经达到， PCR率和EFS率研究终点都已经达到。其实在研究设计之初，我们816研究我们中心也是一个研究中心，那么他在研究设计之初，它既有单化疗组，也有化疗联合免疫组，也有双免疫组。但是在最后公布结果的时候，我们就没有看到双免疫组的结果了，那么至于是什么样的一个原因呢官方没有公布。
胡成平教授：那现在就等于说我们已经做了，就是，我倒是觉得免疫在新辅助治疗中间做的研究还是挺多的，远远多于靶向治疗来。那么现在我们已经公布的Cheak mate -159然后这个NADIM，还有这个NEO STAR还有CheakMate-816，还有LCMC3，这么多研究，那么这些研究数据都给我们一个比较共同的方向。
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