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【用实例说话】老年肝癌患者伴门脉癌栓，瑞戈非尼联合PD-1抑制剂二线治疗持续缓解12个月后达CR

2022年02月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓。这类患者进展快，预后差，是肝癌治疗中的难点。此次介绍的这例肝癌患者，年龄大、分期晚，且合并门脉癌栓。一线治疗进展后，采用瑞戈非尼联合PD-1抑制剂的治疗策略，持续缓解12个月后，达到完全缓解（CR），疗效显著。

病例介绍

朱向高教授

副主任医师

北京大学肿瘤医院放射科副主任医师
专业侧重消化道肿瘤尤其是肝胆恶性肿瘤的放化疗及综合治疗。
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会第一届青委会青年委员
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会青委会委员
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会第二届委员会肝癌放疗学组委员
北京癌症防治学会消化道肿瘤放疗专委会常委
北京亚太肝病诊疗技术联盟肝胆肿瘤专业委员会常务委员
北京抗癌协会第二届肝胆胰专业委员会委员
北京健康促进会肝胆胰中青年专家委员会委员
《中国实验和临床感染病杂志（电子版）》第二届编委会编委
《中国医学前沿杂志（电子版）》第四届编委会编委
《中国肝脏病杂志（电子版）》青年编委
《肝癌杂志（电子版）》青年编委

病例讲课视频

病史

患者男，79岁。2017年8月，体检发现肝脏占位；2018年～2019年于外院分别行射频消融（RFA）2次，经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）3次。末次治疗时间2019年5月。

2019年7月外院复查肝内占位，新发肝内门脉癌栓，考虑进展。甲胎蛋白（AFP）1023ng/ml。

既往史：丙肝肝硬化20余年；高血压、糖尿病多年，目前控制良好。

放疗前影像：我院MRI示，下腔静脉旁占位，不均匀强化，大小27mm×24mm；肝脏S3、S6结节，大小分别9mm×9mm、15mm×10mm（图1）。

图1. 放疗前MRI

初步诊断：原发性肝细胞癌介入后，中国肝癌分期（CNLC）Ⅲa期，巴塞罗那分期（BCLC）C期；门脉癌栓VP2型；慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化代偿期；肝功能Child-pugh A级；高血压；糖尿病。

一线治疗——放疗联合索拉非尼

2019年8月14日放疗计划：直线加速器容积调强放疗（VMAT）。放疗范围：下腔静脉旁病灶、癌栓、S3、S6病灶，剂量：95%PTV 50Gy/25次。同步口服索拉非尼0.2g BID。

放疗后1月余，核磁复查图像对比，病灶活性不强；S3、S6病灶均有缩小，整体评效为部分缓解（PR）（图2）。

图2. 治疗前（左）与治疗后1月余（右）核磁复查

放疗后13个月，核磁复查图像对比显示，肝S6病灶进展，评效疾病进展（PD），其余病灶未见活性（图3）。

图3. 治疗前（左）与治疗后13个月（右）核磁复查

AFP变化趋势：疗前1023ng/ml→疗后1个月18ng/ml→疗后9个月，AFP逐渐升高→疗后1年221ng/ml。

二线治疗——瑞戈非尼联合PD-1抑制剂

患者高龄，80岁，患者及家属对局部治疗意愿不大。更换二线药物治疗：瑞戈非尼80mg（d1～21，q28）+ PD-1抑制剂（q3w）。

二线药物治疗后，核磁复查图像对比显示，肝S6病灶病变缩小，评效PR，肝内未见新发病灶（图4）。

图4. 二线药物治疗前与治疗后2个月、6个月核磁复查图像对比

二线药物治疗后12个月，核磁复查图像对比显示，肝S6病灶病变按照mRECIST标准评效完全缓解（CR）, 肝内未见新发病灶（图5）。

图5. 二线药物治疗前与治疗后12个月核磁复查图像对比

治疗中AFP变化趋势如图6所示。

图6. APP变化趋势

专家点评

王维虎教授

主任医师

北京大学肿瘤医院放疗科主任

主编《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南》

主编《消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义》

主编《头颈部肿瘤放疗规范和靶区定义》

主编《胸部肿瘤放疗规范和靶区定义》

主编《放射治疗常规》

发表论文100余篇，主持省部级课题8项

中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会肝癌专业委员会主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会副主任委员

北京医学会肿瘤放射治疗学分会副主任委员

北京医学会肿瘤放射治疗学分会肝癌放疗学组组长获中华医学科技二等奖和北京市科学技术三等奖

病例点评视频

该病例为一例男性老年患者，伴有高血压、糖尿病等并发症。患者于2017年接受了射频消融、介入治疗等传统治疗。随着治疗病程的进展，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统形成癌栓，其发生率达60%左右^[1]。该患者也不例外地于2019年发生门脉癌栓，AFP升至1023ng/ml，肝内多发病灶。

我科采用针对多灶和癌栓的常规放疗联合索拉非尼靶向治疗的一线综合治疗策略，该患者无进展生存期超过1年，后MRI复查提示疾病进展。这也是肝癌的另外一个特点，即易相继出现肝内不同部位的复发，因此治疗过程中的定期复查非常重要。该患者一线治疗进展后，二线采用瑞戈非尼联合PD-1抑制剂治疗，病灶不断缩小，治疗至12个月时达到CR，即无瘤生存的状态。

基于该病例的诊疗过程，我们从中有一些体会。第一，针对这类分期晚、身体状况差且伴有合并症的老年患者，既往很难行有效治疗。该患者治疗的成功，首先是理念上的成功，基于综合治疗的理念，采用局部（包括消融、介入及放疗）联合全身治疗策略为患者带来了良好的生存获益。因此，综合治疗理念应贯穿肝癌治疗始终。第二，精准放疗时代，在实现肿瘤局部高剂量的同时，很好地保护肝功能是非常重要的。我们看到，该患者在行多个病灶放疗后，肝功能在随访过程中一直保持良好，这为病变的控制及后续治疗创造了条件。第三，在肿瘤治疗过程中应注意规范用药问题。患者一线采用索拉非尼治疗进展后，二线序贯瑞戈非尼+PD-1抑制剂，有效延长了治疗周期，提高了治疗有效性。第四，良好的治疗离不开良好的医患关系。在治疗过程中我们既要重视治疗策略的安排，也应关注患者并发症及不良反应的有效管控。该老年患者坚持完成了包括多灶放疗在内的多种局部治疗，以及靶向、免疫系统治疗，且不良反应可控，这是医务人员专业性、提前预见性以及不良反应管理的共同作用结果。

靶向免疫时代地到来，确实为肝癌患者治疗带来了曙光。但我们应重视治疗的规范严谨、多学科的协作以及不良反应的管理。希望通过我们共同的努力，为更多中国肝癌患者带来更大获益。

参考文献

［1］Zhang ZM, Lai EC, Zhang C, et al.The strategies for treating primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus［J］.Int J Surg，2015，20：8-16.

责任编辑：Jelly
排版编辑：H.K

2022年04月16日

郭飞

丰城矿务局总医院 | 外科

本文分析不错，值得学习并分享一下

2022年03月10日

李喜茹

山西省中西医结合医院 | 肿瘤内科

，年龄大、分期晚，且合并门脉癌栓。一线治疗进展后，采用瑞戈非尼联合PD-1抑制剂的治疗策略，持续缓解12个月后，达到完全缓解（CR），疗效显著。