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【用实例说话】Ⅲa期巨块型肝癌患者，瑞戈非尼联合TACE二线治疗成功实现转化切除

2022年02月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

我国大部分肝癌患者确诊时已为中晚期，失去了手术治疗的机会。而转化治疗是改善中晚期肝癌患者生存的重要途径。既往研究显示，经过转化切除的患者，其术后5年生存率可达50%～60%，与早期肝癌切除后的生存相当^[1-3]。本文介绍的这例巨块型肝细胞癌（HCC）患者，一线治疗进展后，采用瑞戈非尼联合经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）的二线治疗方案，6个月后成功转化切除，为患者带来良好生存获益。

病例介绍

张炜浩

天津医学会介入医学委员会青年委员  国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肝癌微创  专业委员会委员 业务特长：能够独立开展恶性肿瘤的介入微创治疗，在学及工作期间，发表SCI 2篇，中华文章1篇，核心期刊4篇。 

病例讲课视频

病历摘要

患者男，55岁，主诉“体重下降1月，发现肝肿物1周”。

现病史：患者因体重下降，于2020年8月20日于天津市蓟州区人民医院行上腹超声示肝内实性占位。2020年8月23日行上腹强化CT示：肝右叶巨大占位性病变，考虑巨块型肝细胞肝癌可能性大，腹腔积液。无发热，无疼痛，无寒战，今以“原发性肝癌”诊断收入我科。

既往史：慢性乙型肝炎病史20余年；否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无外伤史，无输血史，无食物药物过敏史。

查体：无阳性体征。

实验室检查：肝功能：Child分级 A级（5分）；甲胎蛋白（AFP）：187ng/ml流病：小三阳；HBV-DNA病毒复制；血常规、血凝、肝肾功能及电解质均正常。

影像学检查：腹部增强CT示，肝右叶巨块型病灶，考虑肝癌（图1）。

图1. 首诊入院CT

入院诊断：原发性肝癌巴塞罗那分期（BCLC）：C期（Ⅲa期）；肝功能：Child分级 A级（5分）；PS评分：1分。乙型病毒性肝炎；肝炎后肝硬化。

一线治疗——TACE联合索拉非尼

经多学科诊疗（MDT）会诊，给予个体化治疗方案：1）TACE；2）索拉非尼（术后5天 400mg bid）；3）恩替卡韦抗病毒、保肝支持治疗；4）穿刺活检：家属拒绝。

2020年9月1日腹腔干造影示，脾动脉显影，但无明确的肝总动脉；肝总动脉从腹主动脉异常发出（图2）。微导管术前造影可以发现肿瘤的明显染色，微导管术后造影显示，肿瘤染色明显减轻（图3）。

图2. 2020年9月1日腹腔干造影

图3. 微导管术前造影与术后造影

后续于2020年10月15日、2020年12月3日、2021年2月2日分别行TACE。AFP未见下降，反而轻度升高（图4）。

图4. AFP变化

2021年3月复查CT提示病灶略缩小（图5），但AFP升至810ng/ml，考虑疾病进展。

图5.2021年3月复查CT

二线治疗——TACE联合瑞戈非尼

由于疾病进展，2021年3月更换为二线瑞戈非尼靶向治疗，2021年3月、2021年5月再次行TACE；患者诉食欲改善，体重增加，乏力感减轻。

2021年7月复查CT示，病灶明显缩小，影像学完全缓解（CR）表现，同时左肝体积代偿性增大（图6）。2021年7月再次行复查肝动脉造影示，肝内肿瘤染色明显延迟（图7）。

图6. 2021年7月复查CT

图7. 2021年7月肝动脉造影

2021年9月上腹强化MRI显示，肿物呈完全坏死表现，病灶持续缩小（图8）。

图8. 2021年9月上腹强化MRI

影像学对比显示，自2021年3月份更换二线瑞戈非尼治疗后，病灶持续缩小（图9）；在更换之初的前2个月AFP略有升高，后续明显下降（图10）。

图9.病灶对比

图10. AFP变化

手术治疗

肝胆MDT会诊讨论，经评估术前检查，于2021年9月28日全麻下行肝癌根治术。术后病理为CR表现，可见大片坏死伴胶原变性及间质纤维化、炎细胞组织细胞浸润，未见明确残留肿瘤组织（图11）。

图11.术后病理

专家点评

司同国

副主任医师

天津医科大学肿瘤医院介入治疗科
副主任医师、研究生导师

中国抗癌协会肿瘤介入学委员会常委

中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会委员

天津市医学会介入医学分会委员

天津市医师协会介入分会总干事

天津市中西医学会介入医学分会常委

天津市抗癌协会肺癌青委会副主任委员

中华放射学杂志审稿专家

中国介入影像与治疗学杂志编委

中华介入放射学杂志（电子版）编委

Journal of Interventional Medicine 编委

病例点评视频

本次分享的是一例典型的TACE联合靶向治疗获得成功转化的肝癌病例。该病例特点明显：肿瘤巨大且伴有门脉侵犯，中国肝癌分期（CNLC）为Ⅲa期。巨块型肝癌是临床治疗中的难点。

针对该例患者，首先影像学诊断为明确的原发性肝癌影像学表现，遗憾的是并未行穿刺活检病理检查。目前，对于AFP阴性的患者，现有指南尚未规定必需获得病理诊断，但在靶向和免疫治疗的精准诊疗时代，我们仍建议对于AFP阴性的患者行病理穿刺活检，其分析所得的生物学信息有助于后续治疗方案的制定及预后判断。其次，从介入治疗方式而言，该例患者采用了TACE治疗。此外，肝癌介入治疗可供选择的方式还包括肝动脉灌注化疗（HAIC）、钇90微球放射栓塞等。现阶段，临床上对于放射栓塞治疗的经验不足，但单个的巨块型肿瘤可能是钇90放射性微球栓塞的较好适应征。第三，在靶向药物选择方面，该患者一线采用了索拉非尼治疗。约6个月后，影像学显示病情处于稳定状态，但AFP却有所升高。因此，更换二线靶向治疗药物瑞戈非尼，影像学缓解达到CR。最终该患者转化成功，行手术切除，获得了非常好的疗效。

该病例的治疗过程也为我们带来了一些启示与思考。该病例在疗效评价过程中，影像学评价为疾病稳定，但AFP却持续升高。这实际反映了肝癌细胞的异质性，即部分分泌AFP的肿瘤细胞仍持续活跃，导致治疗过程中AFP数值升高的状态。这也提示我们病理活检的重要性。若可提前获得病理诊断，则可能发现该患者的肿瘤细胞异质性。此外，该患者成功转化手术切除后，后续是否应继续靶向药物治疗？若需要，应选择哪种靶向药物治疗？目前尚无临床指南指导此类转化治疗后获得根治性切除患者的维持治疗。基于临床经验，现仍采用术后靶向药物进行维持治疗。期待未来有更多的临床研究探索和经验总结，为转化治疗成功的患者提供维持治疗的选择依据。

参考文献

[1] Fan J, Tang ZY, Yu YQ, et al. Improved survival with resection after transcatheter arterial chemoembolization (TACE) for unresectable hepatocellular carcinoma[J]. Dig Surg,1998,15(6):674-678.

[2] Tang ZY, Uy YQ, Zhou XD, et al. Cytoreduction and sequential resection for surgically verified unresectable hepatocellular carcinoma: evaluation with analysis of 72 patients[J]. World J Surg,1995,19(6):784‑789.

[3]赵海涛,桑新亭,芮静安,等 .不能手术切除的晚期肝癌降期后切除疗效分析[J].中国医学科学院学报,2009,31(4):503-505.

责任编辑：Jelly
排版编辑：黄可