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【用实例说话】晚期肝癌伴门脉癌栓,局部+系统、靶向+免疫联合策略带来3年高质量生存获益

2022年02月15日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

门静脉癌栓是原发性肝癌的常见并发症,该类患者病情发展迅速,预后更差。本文介绍的这例肝细胞癌(HCC)合并门脉癌栓患者,通过局部+系统、靶向+免疫联合策略带来3年高质量生存获益。值得一提的是,该患者一线治疗失败后,采用介入+瑞戈非尼+PD-1抑制剂治疗的个体化治疗策略, 持续缓解已近18个月,且安全性良好。

病例介绍

               
高炜 教授
副主任医师

医学博士 天津医科大学肿瘤医院  
肿瘤科   副主任医师
中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会化疗与免疫治疗委员会  委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会   青年委员                              
中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会胸部肿瘤诊疗专家委员会 委员
中国医药教育协会介入微创治疗青年委员会  委员
天津市放射医师分会  委员

病例讲课视频

病例摘要

患者,男,44岁。

既往史:慢性乙型肝炎病史20余年,未服用抗病毒药物;否认冠心病、糖尿病、无过敏史。

查体:右上腹部轻压痛。

实验室检查:肝功能:Child分级 A级(6分)甲胎蛋白(AFP):116615ng/ml。流病:小三阳;HBV-DNA病毒复制。血常规、血凝、肝肾功能及电解质基本正常。

影像学检查:腹部增强CT示,1)肝内巨大占位,考虑肝癌门静脉癌栓形成;2)肝硬化、脾大(图1)。

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图1. 2019年9月28日腹部增强CT

入院诊断:原发性肝癌,门静脉癌栓形;巴塞罗那分期(BCLC)C期;肝功能:Child分级 A级(6分);PS评分:0分。慢性乙型病毒性肝炎,肝炎后肝硬化。

一线治疗——索拉非尼联合局部治疗

2019年10月16日局麻下行选择性肝动脉化疗栓塞术(TACE,300μm~500μm 1.0g,表柔比星90mg),造影可见肝脏巨大肿物,异常染色(图2)。

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图2.2019年10月16日造影

2019年10月16日局麻下行经皮肝穿刺活检,病理提示为肝细胞肝癌(图3)。

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图3. 2019年10月16日经皮肝穿刺活检

2019年10月16日至2020年2月27日的前半程治疗中共进行了6周期的TACE联合索拉非尼治疗。期间,AFP不断升高,至2020年2月27日AFP升高至235978ng/ml。

2020年2月19日复查上腹部强化CT示,肝内原病灶虽有明显坏死,但整体病灶无明显缩小,仍有部分强化;且下腔静脉及门脉左支近端、门脉主干有瘤栓的充盈缺损影(图4)。疗效评价为疾病进展(PD)。

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图4. 2020年2月19日复查上腹部强化CT

二线治疗——局部治疗联合瑞戈非尼+信迪利单抗

由于疾病进展,二线采用介入(TACE-HAIC)+瑞戈非尼+信迪利单抗治疗方案(图5)。

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图5.二线TACE-HAIC+瑞戈非尼+信迪利单抗治疗方案

2020年6月15日局麻下行选择性肝动脉灌注化疗术,造影示肝内无明显异常染色(图6),效果良好。

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图6.2020年6月15日造影

至2020年7月22日,AFP降至197ng/ml(图7)。

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图7.AFP变化

2020年8月13日复查上腹部强化CT示,原病灶区域明显缩小、坏死(图8)。4次HAIC术后3周,疗效评价为部分缓解(PR),患者甲胎蛋白恢复正常,数值4.21ng/ml。

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图8. 2020年8月13日复查上腹部强化CT

2020年11月27日、2021年3月4日和2021年9月16日复查上腹部强化CT均显示,病灶区域明显缩小,呈低密度改变,未出现新病灶,门脉通畅(图9)。

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图9.2020年11月27日(上)、2021年3月4日(中)和2021年9月16日(下)复查上腹部强化CT

2021年9月10日实验室检查结果示,经过靶免联合维持治疗,甲胎蛋白数值稳定在正常水平4.51ng/ml,其他检查结果见图10。

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图10. 2021年9月10日实验室检查结果

疗效评价:主瘤明显缩小,内部坏死明显,无活性;肝内弥漫性转移子灶缩小、部分消失;门静脉主干及分支癌栓明显退缩;自觉症状好转, ECOG PS评分好转:1分。疗效评价PR。

不良反应:轻度乏力、轻度腹泻、轻度消瘦,高血压无加重,无免疫性心脏、肺、肠道、内分泌损害表现。治疗后肝功能无明显损伤,总体的安全性与耐受性良好。

专家点评

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于海鹏 教授

天津医科大学肿瘤医院介入治疗科行政副主任,副主任医师,医学博士,硕士研究生导师

中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会副主任委员、胸部肿瘤诊疗专家委员会主任委员

中国抗癌协会肿瘤超声治疗专业委员会常务委员

中国抗癌协会科普专业委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会介入诊疗学分会副主任委员

中华医学会放射学分会介入学组肝脏疾病介入专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤消融治疗专家委员会委员

中国医师协会介入医师分会青年委员

中国医师协会微无创医学专业委员会肿瘤专业委员会委员

中国医师协会肝癌专业委员会微创介入治疗专业委员会委员

中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会青委会副主任委员

中国肝癌精准治疗联盟专家委员会常务委员

国际肝胆胰协会中国分会介入专业委员会委员

中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会委员、介入医学专业委员会委员、分子诊断医学专业委员会委员

中国介入医学产业技术创新联盟理事

白求恩精神研究会介入医学分会常务理事

白求恩公益基金会介入诊疗专业委员会委员

国家肿瘤微创治疗技术创新战略联盟专家委员会委员、青年专家委员会副主任委员,肺癌专家委员会副主任委员、聚焦超声专家委员会副主任委员

国际肝胆胰协会中国分会介入专业委员会委员

海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员

世界华人肿瘤医师协会委员

国际冷冻治疗协会通讯会员

CESIR国际会员(Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe,2011,ID:33759)

美国介入放射学会通讯会员(Corresponding Member of the Society of Interventional Radiology,2011)

中国科学院教材建设专家委员会规划教材《介入治疗学》编委

《中华介入放射学杂志》编委

《临床放射学杂志》编委

《中国医学影像技术杂志》编委

《中国介入影像与治疗学杂志》编委

《国际放射医学核医学杂志》编委

《肝胆胰外科》编委

《中华放射学杂志》通讯编委

《介入放射学杂志》通讯编委

《放射学实践》通讯编委

《中国医师杂志》通讯编委

《中国医学影像学杂志》通讯编委

《中国肿瘤临床杂志》青年编委

《中华肿瘤防治杂志》青年编委

天津市超声医学工程学会理事

《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行)》编委会成员

《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南( 试行) ( 第二版)》编委会成员

《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识》编委会成员

《影像导引肝脏恶性肿瘤多模态消融治疗技术专家共识》编委会成员

《植入式给药装置介入专家共识》编委会成员

《经皮穿刺冷热多模态消融治疗肺部恶性肿瘤操作规范专家共识》编委会成员

《冷热多模态消融治疗肝脏恶性肿瘤操作规范专家共识》编委会成员

《梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识》编委会成员

病例点评视频

该例肝细胞癌患者,入院诊断伴门静脉右支癌栓形成,BCLC分期C期,经局部联合系统治疗的综合治疗手段,获得了良好生存获益。实际上,该病例一定程度上代表了中国肝癌患者的缩影,肿瘤负荷较大,累及脉管,有明显的门脉癌栓,肝内有多发弥漫小病灶。总体而言,治疗难度较大,且合并TACE抵抗,那么,我们应如何采取适合的治疗策略,以使患者获得更好的生存获益,这是摆在肿瘤医生面前的一个不得不回答的问题。

该患者一线采用索拉非尼联合TACE治疗后4个月疾病进展。瑞戈非尼作为一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKI),广泛作用于VEGFR(1~3)、TIE2、PDGFR(-α,-β)、FGFR(1~2)、KIT、RAF、RET及CSF-1R,是国内外指南推荐的肝癌二线标准治疗药物[1-3]。该患者一线索拉非尼治疗进展后,二线采用TACE联合HAIC的同时,联用经典的TKI药物瑞戈非尼及免疫检查点抑制剂治疗,疗效可谓显著,治疗约5个月后疗效评价达PR;持续治疗期间,AFP水平大幅度下降,由235978ng/ml降至正常水平4.51ng/ml,且生活质量良好。影像学检查可见,自2019年至2021年近3年的时间内,患者病灶缩小明显缩小。因此,经典的局部治疗联合系统治疗策略为该类具有中国特色的肝癌患者提供了良好的治疗策略。


参考文献


[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肝癌诊疗规范(2019 年版).

[2] 中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南(2020版).

[3] NCCN Guidelines. Hepatobiliary Cancers, Version 4.2021.

责任编辑:Jelly
排版编辑:H.K