随着治疗药物与手段的不断发展，肝癌治疗已步入多学科综合治疗的全程管理时代。以介入治疗为基础联合多靶点抗血管靶向药物是目前晚期肝癌治疗的中坚力量。本文介绍的这例肝细胞癌（HCC）患者，通过局部联合索拉非尼序贯瑞戈非尼的综合治疗策略，在保证生活质量的前提下，目前患者生存期获益已超93个月。
郑州大学第一附属医院
放射科 影像与核医学病区
医学博士
河南省抗癌协会肺癌分会青委会常委
中国医药教育协会疑难肿瘤分会委员
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会青委常委
中国医药教育协会肿瘤微创青委委员
河南省抗癌协会肿瘤微创专业委员会青年委员
亚洲冷冻协会青年委员
发表中华、核心期刊论文10余篇，其中SCI论文2篇，擅长CT引导下各部位占位性病变穿刺活检、实体肿瘤放射性粒子植入、氩氦刀冷冻消融、射频消融、微波消融等肿瘤微创介入手术。
病例讲课视频
病例摘要
患者男，67岁。以“右上腹不适1月，伴疼痛4天”于2013年11月27日入住我院肝胆外科。
现病史：肝右叶实性占位（考虑HCC），胆囊壁毛糙，右上腹不适1月，伴疼痛，外院查上腹部CT平扫加增强示：1）肝右叶占位，考虑HCC；2）肝硬化。
既往史：70年代在部队查出转氨酶高，用药和疗效不详。
体格检查：无特殊。
初步诊断：肝占位性质待查（原发性肝癌？）。
实验室检查：白蛋白：35.7g/L，总胆红素：20.3umol/L，直接胆红素：11.5umol/L；HBSAg（+），HBSAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+）；肿瘤相关抗原12518.18U/ml，肿瘤相关抗原19-912.73U/ml，癌胚抗原1.31ng/ml；甲胎蛋白（AFP）3.43ng/ml；肝功能Child-Pugh：A 级；ECOG评分：0分。
辅助检查-肝脏彩超：肝脏彩超示，肝弥漫性回声改变、肝右叶实质占位（考虑HCC），胆囊壁毛糙（图1）。
图1. 入院肝脏彩超检查
临床诊断：1）肝细胞癌：巴塞罗那分期（BCLC）A期；中国肝癌分期（CNLC分期）Ⅰb期；2）慢性乙型病毒肝炎。
局部治疗
2013年12月3日行首次经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗（图2）。于2013年12月3日至2014年5月2日期间，先后行4次TACE治疗。4次TACE治疗后，患者复查CT示明显肿瘤残余活性（图3）。
图2. 2013年12月3日行首次TACE术（左）；首次TACE术后（右）
图3. 第4次 TACE后复查CT
2014年5月至2014年7月，放疗科行肝部适当放疗，5次/周，共25次；2014年7月31日行CT引导下放射性粒子植入术（图4）。放射性粒子植入术后4个月，动脉期提示肿瘤活性残留（图5）。
图4. CT引导下放射性粒子植入术
图5. 放射性粒子植入术后4个月CT
2015年1月4 日行CT引导射频消融（RFA）。每3～6个月规律复查（图6），随访期间，患者拒绝手术治疗。2018年2月6日CT示，腹膜后新发肿大淋巴结，考虑转移（图7）。诊断结果为肝癌，BCLC分期：C期；CNLC分期：Ⅲb期。
图6. 2015年11月13日复查CT（左）和2016年7月27日复查CT（右）
图7. 2018年2月6日CT检查
一线治疗——索拉非尼联合局部治疗
结合患者CT结果，出现肝外转移，腹膜后见肿大淋巴结，评估疾病进展。给予口服索拉非尼治疗400mg BID全身治疗，每3～6个月复查；2019年2月1日CT示腹膜后新发肿大淋巴结，考虑转移，较前增大（图8）。
图8.索拉非尼治疗后复查CT
2019年2月3日行CT引导下放射性粒子植入（图9）；并继续行索拉非尼400mg BID治疗，每3～6个月规律复查。
图9. 2019年2月3日CT引导下放射性粒子植入
2019年5月23日CT复查，疗效评估为疾病稳定（SD）；2020年11月11日，肝内新发动脉期强化结节（图10）。
图10.2019年5月23日（上）和2020年11月11日（下）复查CT
2020年11月12日，MRI提示肝内多发动脉期强化结节（图11）。
图11.2020年11月12日MRI检查
二线治疗——瑞戈非尼联合局部治疗
由于疾病进展，换用二线治疗：口服瑞戈非尼治疗，剂量初始160mg减量至120mg QD；2020年11月18日行肝动脉造影+化疗栓塞术（图12），每2～3个月复查。
图12.2020年11月18日TACE
2021年1月17日CT示，肝右叶上段异常信号未见明显改变；肝实质内多发异常信号，较前体积缩小，部分消失；腹膜后多发淋巴结影，部分肿大（图13），总体评价为部分缓解（PR）。
图13. 2021年1月17日CT检查
患者继续服用瑞戈非尼治疗。期间，2021年4月3日、2021年8月31日MRI影像学显示：较前变化不大（图14）。
图14.MRI检查
治疗经过：
郑州大学第一附属医院放射科
影像与核医学病区主任
现担任郑大一附院放射科副主任及影像与核医学病区主任，任河南省省放射专业委员会副主委、河南省省抗癌协会肿瘤微创专业委员会副主委兼秘书；
病例点评视频
该病例为一例67岁的男性肝细胞癌患者，经局部联合系统治疗的综合治疗手段，获得了约8年的长期生存。患者于2013年确诊，肝右叶存在12cm×9cm大小肿块；初诊为CNLC分期Ⅰb期，BCLC分期A期。基于肝癌诊疗指南与规范[1-4]，给予TACE、外放射、放射性粒子植入以及消融等局部治疗，至发生肝外转移；疾病进展后，一线采用索拉非尼联合局部治疗策略，索拉非尼治疗时间持续32个月，至2020年11月出现局部进展，腹膜后有肿大，淋巴结有转移；二线给予瑞戈非尼治疗联合TACE局部治疗，目前持续获益已超9个月，且患者病情仍然稳定。总体而言，通过系统与局部治疗的有机结合，患者生存时间已超93个月，且生存质量良好。
随着肝癌治疗手段与药物的增多，多学科诊疗的理念备受关注；此外，肝癌治疗的全程管理与治疗药物的排兵布阵，对于延长患者生存至关重要。针对该病例，我们在治疗中遵循《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[2]，一线采用索拉非尼治疗；随着《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》[3]新增瑞戈非尼为肝癌二线标准治疗方案，在患者一线治疗进展后换用瑞戈非尼序贯治疗。2020年欧洲肿瘤内科学会亚洲年会（ESMO Asia）上报告的一项瑞戈非尼联合TACE二线治疗不可切除HCC的研究[5]显示，瑞戈非尼+TACE治疗的中位总生存（OS）达14.3个月；此外，2021年欧洲肝脏研究学会（EASL）肝癌峰会上发布的TACE联合瑞戈非尼二线治疗晚期HCC的研究[6]中，该联合策略的客观缓解率（ORR）达62.5%，疾病控制率（DCR）达81.3%，6个月无进展生存率（PFSR）为81.3%。由此可见，肝癌的治疗应重视局部与系统相互配合的综合治疗。目前，索拉非尼和瑞戈非尼均已纳入医保目录，提高了药物可及性，为更多肝癌患者带来更好、更长的生存获益。
[1]卫生部医政司. 原发性肝癌诊疗规范（2011 年版）
[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）.
[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）.
[4]中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南（2020版）.
[5]Han Y, Cao G, Sun B, et al. Regorafenib combined with transarterial chemoembolization (TACE) for unresectable hepatocellular carcinoma (HCC) with previous systematic treatment: A preliminary investigation of safety and efficacy [EB/OL]. 2020 ESMO Asia,179P.
[6]Jin L, Wang HC, Han YJ,et al.Study on Regorafenib Combined with Transcatheter Arterial Chemoembolization in the Treatment of Advanced Hepatocellular Carcinoma after First Line Targeted Therapy.2021 EASL,P008.
排版编辑：H.K
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