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脑转移病人病灶控制到什么程度，再介入局部放射治疗，是“锦上添花”还是“雪中送炭”？

2022年02月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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参会嘉宾

胡成平教授

一级主任医师、首届湘雅名医、博士/后导师

中南大学湘雅医院首席专家

中南大学湘雅医院呼吸内科教授
中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任
国务院特殊津贴（GWYTSJT）专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
中华医学会呼吸病学分会常委
中国医师协会呼吸医师分会常委
湖南省医师协会呼吸医师分会会长
湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委
湖南省医学会呼吸分会前任主委
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前任主委

刘先领教授

医学博士、主任医师、博士生导师

中南大学湘雅二医院肿瘤中心主任

临床肿瘤学教研室主任、肺癌专病中心主任

享受国务院政府特殊津贴专家

美国德克萨斯大学圣安东尼奥医学中心博士后

湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专委会主委

湖南省抗癌协会肺癌专业委员会主委

中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委

CSCO胆道肿瘤专委会常委

CSCO患者教育专委会常委

中国抗癌协会肿瘤化疗专委会委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

湖南省医师协会肿瘤医师分会副会长

湖南省肺癌多学科联盟副主委

湖南省抗癌协会肿瘤精准/肿瘤转移专委会副主委

湖南省抗击新冠肺炎疫情先进个人、记大功

刘学文教授

主任、硕士生导师

中南大学湘雅三医院肿瘤放疗中心主任
肿瘤科副主任兼胸部肿瘤专科负责人
中南大学硕士生导师
哥伦比亚大学医学中心访问学者、博士后
中华医学会放射肿瘤治疗学会骨与软组织肿瘤学组委员
中国医师协会放射肿瘤学会放疗免疫与生物学组委员
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
湖南省医学会放射肿瘤学会胸部肿瘤学组副组长
湖南省医师协会肿瘤医师分会青年委员会副会长
湖南省医促会肿瘤靶向与免疫治疗专业委员会副主任委员
湖南省口腔医学会口腔癌及头颈肿瘤MDT专委会副主任委员
湖南省抗癌协会鼻咽癌、精确放疗技术、脑转移瘤专委会常委
曾获美国临床肿瘤学会ASCO Merit Award，广东省胸部肿瘤研究学会“杰出青年人才奖”，中南大学湘雅三医院“汇智育才”优秀人才计划

胡成平教授：现在的问题就是说，这个病人在吃靶向药的过程中，这个病灶控制到什么时候，我再来做脑部的局部的解救，那么每个人都有不同的观点，比如说他吃了以后，脑部的病灶有些缩小了，有一部分消失了，那么这时候我开始做，还是等他再缩小再缩小再缩小，那么最后出现耐药了我开始做，那么就是我们平时说的常用的一句话，如果做到他的SD稳定了再不缩小了，或者是脑转移病灶再没有减少了，那我开始介入，这时候我们认为他是锦上添花，因为他是最好，所以我们平时聊天的时候就说是锦上添花。那么还有一部分老师就说，我要等他进展了以后我再介入，可能是雪中送炭比锦上添花更好一点，这个问题因为没有共识，也没有指南，我查了好多文献都没有找到答案，但是临床上我经常碰到这个问题，所以我说今天来了两个这个方面的专家，所以我想听听你们的意见，到底你们选择锦上添花，为什么，你选择雪中送炭，为什么，让我们大家听了以后，我们的基层医生听了以后，可以根据两位教授讲的这个道理来选择临床治疗方案，对他们可能有帮助的。你是雪中送炭还是锦上添花？

刘先领教授：我觉得我的观点是，就是说当这个病人来的时候，假如我一开始没有给他放疗，也就是说他不能够用做立体定向放射治疗的时候，他要做全脑，这个时候我可能会给他Ⅲ代EGFR-TKI，当颅内病灶控制到，就是说已经达到最小，就是再次TKI，比如说我两个月以后或者三个月以后他就再次TKI，肿瘤不会进一步缩小的时候，这个时候我还是会对这个患者进行一个很好的评估，这个评估包括颅内的评估和肺部病灶的评估。如果这个时候颅内的病灶还是需要做全脑放疗，那么我还是会等一等，因为他已经达到了一个很好的控制，但是我又不能用立体定向放射治疗做的下来，我又要做全脑，所以我会缓一缓。如果这个时候我能够用头部的立体定向放射治疗来解决这几个病灶，我会主张更积极的来处理一下脑部的这个残余的病灶。

胡成平教授：我觉得你这个观点还是比较特别的，就是因为我问了很多放疗科放疗的医生，那么他们都是要么就是锦上添花，要么就是雪中送炭，其实其现在是把它分成两个层次了，对不对？如果是对于都是SD，但是这个SD如果是寡病灶的话，或者是小于等于三个病灶的时候，那你主张积极一点，全脑的或者是脑膜的你属于再等一等，就是你是介于锦上添花和雪中送炭中间他又分了个层，我觉得更好。因为昨天我跟他们讨论的时候，他们两边都是绝对的。

刘学文教授：我的观点，其实我跟我们刘主任的观点其实有点类似，我觉得这个情况可能还要区别对待，除了我们之前讲的有没有症状是一个区分因素之外，还有一个症状就是我们颅内的病灶的数量，还有外周病灶的数量都会决定我们治疗的积极性，如果是外周的和颅内加起来病灶都是一个属于寡转移的范畴，3-5个或者不大于5个，我会很主张积极的治疗，可能是在初始TKI，如果不是瘤很大，体积非常大，我们放疗可能体积过大的话我会积极在TKI初始或甚至可能TKI迟一个月左右，我们可能会积极的介入，这方面还是有潜在治愈的可能性，我们还是会更积极一点，这是寡转移的范畴。第二个，如果真的是颅内病灶也比较多，还有外周的病灶加起来大于等于5个或者甚至达到10个，这样子就确实涉及到我们在治疗什么时候介入，其实我自己的看法，我们在治疗过程中的病灶的评估会决定我们治疗介入的时机和介入的强度，我们TKI，我自己在临床上可能很多时候在Ⅲ代的靶向治疗吃上去以后，我们在一个月会做一个初步的评估，看这个病灶的反应情况。一个月，我自己也会主张除了肺部和外周的病灶评估以外，颅内的病灶也评估一下，如果是颅内的病灶对比基线有明显的缩小，我觉得这个时候完全可以继续靶向治疗，放疗暂时不着急，然后如果是一个月稳定，我们也可以等一等，但是也有可能增大的，我们全身的ORR也就80几，然后颅内也有病灶，我们可能TKI过程中也有增大的可能性，如果增大了或者是缩小的不明显，这个时候放疗可以稍微积极一点介入，早一点介入。当然，我们除了一个月评估，三个月也是同样的道理，就是我们要根据这个评估的疗效是决定放疗介不介入。那么如果是都控制的稳定的情况下，像胡老师讲的这个情况，就是我们初始治疗一个月、两三个月都控制的病灶的反应很好，缩小的比较明显，那么随访过程中如果是有几次的评估，两次以上的评估都没有缩小，我觉得这个时候也可以把放疗介入进去，总之这个系统治疗的疗效评估会决定我们放疗的介入程度和强度。

胡成平教授：那就是等于是你们两个的观点基本上和我平时的体会有点像，就是我一般来说就是他两到三个SD了，两到三个SD了，那么如果是三个或者三个以内的这种病灶，可能我们就开始做立体定向了，我就比较积极的请他们放疗科来干预了，但是脑膜转移的或者是有时候多发的那种全脑照射的，那我们可能稍微，就是出现症状的时候干预，可能就是在快要出现症状的时候干预，那时候评估可能就要稍微密一点，因为我们有时候稳定期，有时候他们四个月才评估或甚至更长，那我还是主张两个月评估，因为拖时间长，我怕他那个脑转移的病灶会出现一些问题。那就是基本上我们三个的意见基本上一致。

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-Phoebe

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