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肺癌脑转移的治疗有哪些基本原则？如何选择治疗方案

2022年02月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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参会嘉宾

胡成平教授

一级主任医师、首届湘雅名医、博士/后导师

中南大学湘雅医院首席专家

中南大学湘雅医院呼吸内科教授
中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任
国务院特殊津贴（GWYTSJT）专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
中华医学会呼吸病学分会常委
中国医师协会呼吸医师分会常委
湖南省医师协会呼吸医师分会会长
湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委
湖南省医学会呼吸分会前任主委
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前任主委

刘先领教授

医学博士、主任医师、博士生导师

中南大学湘雅二医院肿瘤中心主任

临床肿瘤学教研室主任、肺癌专病中心主任

享受国务院政府特殊津贴专家

美国德克萨斯大学圣安东尼奥医学中心博士后

湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专委会主委

湖南省抗癌协会肺癌专业委员会主委

中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委

CSCO胆道肿瘤专委会常委

CSCO患者教育专委会常委

中国抗癌协会肿瘤化疗专委会委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

湖南省医师协会肿瘤医师分会副会长

湖南省肺癌多学科联盟副主委

湖南省抗癌协会肿瘤精准/肿瘤转移专委会副主委

湖南省抗击新冠肺炎疫情先进个人、记大功

刘学文教授

主任、硕士生导师

中南大学湘雅三医院肿瘤放疗中心主任
肿瘤科副主任兼胸部肿瘤专科负责人
中南大学硕士生导师
哥伦比亚大学医学中心访问学者、博士后
中华医学会放射肿瘤治疗学会骨与软组织肿瘤学组委员
中国医师协会放射肿瘤学会放疗免疫与生物学组委员
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
湖南省医学会放射肿瘤学会胸部肿瘤学组副组长
湖南省医师协会肿瘤医师分会青年委员会副会长
湖南省医促会肿瘤靶向与免疫治疗专业委员会副主任委员
湖南省口腔医学会口腔癌及头颈肿瘤MDT专委会副主任委员
湖南省抗癌协会鼻咽癌、精确放疗技术、脑转移瘤专委会常委
曾获美国临床肿瘤学会ASCO Merit Award，广东省胸部肿瘤研究学会“杰出青年人才奖”，中南大学湘雅三医院“汇智育才”优秀人才计划

胡成平教授：在晚期非小细胞肺癌的患者的生存时间越来越长的同时，我们将会面临着另外一个新的问题，就是我们发现脑转移的病人，我们看到的越来越多，初诊的病人晚期非小细胞肺癌可能高达40%，我们有些病人用了靶向治疗，在这个过程中也会产生有一些脑转移的问题，有些杂志报道甚至高达60%，这样一来，脑转移的问题就成了我们临床上如何来选择治疗方案，如何来搭配，这样一个非常重要的问题。特别是我们今天想聚焦是有驱动基因阳性的这一部分病人，比如EGFR突变这种，他是一个阳性的病人，那么他可能可以选择TKI。脑转移的病人我们非常重要的一个手段就是放疗治疗。那么这时候我们怎么来搭配，什么时候来介入等等，这些问题都是摆在我们面前的一个非常重要的问题。首先，如果这个病人是一个EGFR突变19外显子，这种比较典型的案例，19外显子的阳性，但是他头部也有转移病灶，那么在这时候我们是仅仅吃靶向药物还是靶向药物和放疗同时，还是怎么样排序，我想听听二位的建议，因为你们两位在放疗领域里面都是很有名，且很有很深的造诣的，要不先领先说，谈谈你的观点。

刘先领教授：好的，谢谢胡老师，刚才胡老师已经讲了，现在确确实实，因为原来我们晚期非小细胞肺癌它总的生存时间只有6到8个月，8到10个月，所以脑转移的病人看起来不是那么多，所以现在我们的晚期非小细胞肺癌的病人，特别是驱动基因阳性的，他都可以生存3到5年，甚至10年8年的时间，所以在这个时间里面，他的脑转移的发生率肯定会增加，当然对于这一部分驱动基因阳性的伴发脑转移的这一部分病人，我们到底该如何把TKI和放疗进行一个联合，实际上这里面已经有一些这样的证据。当然，我们现在我个人的观点就是没有症状的脑转移或者是说需要做全脑放疗的，也就是说不能用立体定向放射治疗来涵盖的这些病灶，我们可能会把这个放疗往后面稍微推一下，这样的话以保证放疗带来的一些毒副作用尽可能的往后面去延伸。当然，如果这个病人他的颅内的病灶是比较孤立的，比如说两三个相对孤立的，我们能够用立体定向放射治疗来解决的，这一部分病人我主张不管他有没有症状，及早地给予这种放射治疗和靶向治疗的联合。

胡成平教授：其实你提出来这个问题，就是因为我们要为什么光吃靶向药物不行，还要加放射治疗，那就首先给我们提出一个放射治疗对于脑转移的病人，如果我们用了放射治疗，是不是你觉得他的疗效就要比单纯的只用靶向治疗好，首先这是一个前提，如果你介入了放疗，他效果也不怎么好，那我们这个放疗意义就不大了，所以有没有资料更多的一些数据说明我们用放疗介入以后，他的数据更好，他的OS更长，或者是对局部的控制率更好，学文看的书看得最多。

刘学文教授：谢谢胡老师，我觉得很荣幸参加这一次的我们的湘雅平谈，我们首先聚焦的是一个驱动基因阳性的肺癌脑转移的一个治疗，其实我们讲到脑转移的治疗，我自己还是有一些感慨的，就是脑转移的治疗我个人觉得不管是哪一种恶性肿瘤的脑转移的治疗，总体来说我的框架还是一个合适的系统治疗加一个合适的局部治疗，可能要根据病人的一般情况，还有脑转移的情况，还有就是外周的一些情况，去决定何时的局部治疗。那么对于EGFR阳性或者是驱动基因阳性的这部分脑转移的治疗，总体来说，我觉得合适的系统治疗是我们需要去给他界定的，我们靶向治疗，当然现在是EGFR阳性的病人，肯定是以EGFR-TKI作为为主的一个系统治疗，那么局部治疗，我觉得放疗肯定在我们脑转移等里面起的很重要的地位，而确实像我们的刘主任讲的，就是我们要区分他的一个是否有症状，对于有症状的脑转移，我们确实需要提前干预，这部分有症状的脑转移，我们的治疗目的有两个，第一个，我们要及时的控制他的症状，使患者的生活质量得到提高。第二部分就是我们除了控制症状之外，确实还需要想到在脑转移局部的治疗介入进去之后，是不是能够给患者带来一个OS，就是我们的生存的获益和PFS的获益，所以我们是两个范畴，一个就是控制症状，第二个是增加他的一个疗效。那么放疗的介入肯定对局部的病灶的一个控制肯定是有帮助的，我们放疗其实在不管是脑转移的控制还是外周的病灶的控制，加进去以后都会使他的这个ORR，其实我们放疗的话，基本上会接近70-80%，所以对局部单个病灶的控制肯定是好的，现在现有的很多循证医学证据，就是对EGFR阳性的病人，假如放疗以后确实能够使OS，就是IPFS和整体的有提高，对于OS的话，现在还有一定的争议，就是我们需要选择什么样的治疗方式和选择什么样的联合方式，可能都会对OS有一定的影响。

胡成平教授：对，因为他不管怎么样，他有脑转移，他都属于晚期嘛，都属于Ⅳ期，即使他是寡转移，他也属于Ⅳ期，属于Ⅳ期的原则肯定是基础，全身治疗是为基础的。在全身治疗的基础上选择局部治疗，那么选择局部治疗，现在其实局部治疗的方法比较多，就是脑转移，那么神经外科看了，他说他要手术治疗，放疗科医生张三医生说，他照立体定向放疗，李四医生说我做全脑放疗，那么到了我们内科这里来，那我们到底是请神经外科做手术治疗呢，还是请你这个局部的立体定向放疗，还是全脑治疗，这就会有争议了。好，那我们就需要定，那我们需要定，我们就需要讨论，经常会遇到这个问题，可能几家意见不统一，那么就这样子选择这个的治疗方式，脑转移局部的这种治疗方式上面，就是说对一个病人你是从哪几个方面来考虑，我们选择外科手术，又从哪几个方面我们考虑立体定向，或者是考虑全脑放射，是吧。

刘学文教授：是的，确实是。脑转移的局部治疗，可能每个病人选择的模式都会有不一样，我自己是这么看待一个问题的，那么脑转移如果是，首先是有没有症状，如果是有些症状，我们可能放疗能够控制，有些症状可能一个是放疗不能控制，或者放疗暂时不适合去控制的，这部分病人可能需要接受其它的治疗，像我们的手术治疗，打个比方说如果这个病人来的时候有明显的中线的偏移，或者是有脑上的风险，这个时候而且颅高压的症状非常严重，我们可能短时间局部的放疗可能加进去，有可能脑水肿加重，甚至脑上的风险会增加，这部分病人到底是选择合适的手术作为局部治疗呢，还是说我们先上TKI控制他的症状，再选择合适的局部治疗，就是这样我们去思考。我不知道刘主任对这个问题怎么看待。

刘先领教授：我非常同意你这个观点，就是说当颅内的转移灶危及到他的生命的这个时候，这个时候我们可能会比较积极一点，因为放疗即使你再敏感，甚至我的靶向治疗再敏感，他又要几天以后才能发挥作用，所以在这个时候当患者比如说已经症状非常的剧烈，或者甚至有脑上的风险的时候，这个时候外科给予干预，可能还是有一定的地位的。同时，外科干预的时候，他又给了我们一个组织标本，因为我们知道可能脑转移他不一定和原发灶，他的生物学行为就是完全一样的，所以以便于我们更好的去了解这个肿瘤的全貌。

胡成平教授：你们两个的观点就是在比较紧急的情况下，有些比较特殊的情况下，外科干预是，特别是孤立性结节，是吧，他外科干预的这个价值大一点，那么对于我们放疗的来说，那可能多发结节，当然也是小于或等于三个的结节，可能你们在做立体定向方面，选择是不一样的。但是就是说，我们实际上这个脑转移的方式，大家都已经共认了，在全身治疗的基础上可以选择手术，就是你们刚才说的这两种情况选择手术，那么对于这种病灶不多的，三个或等于三个，你们做立体定向可能倾向，你们两个应该是没有什么争议的，我觉得和你们放疗科的医生一起聊，大家都没有争议。对那种脑膜转移的，或者是多发的那种很多散在满天星的那种状态，你们都是建议做全脑照射的，那就是在靶向治疗基础上，那我们采取这几种方法的结合，这个我们达成共识了，就是这几种方法的结合。那么带来的问题就是，我们吃靶向药物，因为有两种脑转移的方式，一种就是来的时候就有脑转移了，那你们的观点都很明确，有症状的我们就介入了，没症状我们就先吃靶向药物，这个你们都比较共认了。

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-Phoebe

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