摘要：
吻合口瘘是食管切除术后最严重的并发症之一，与术后发病率和死亡率增加有关。吻合口瘘的许多方面仍然存在争议。本综述的目的是对近期有关吻合口瘘的定义和分类、危险因素、新的诊断方式以及治疗和预防食管切除术后吻合口瘘的新兴治疗方案的最新文献进行前沿概述。
本贴作为吻合口瘘系列贴第三贴，主要讨论吻合口瘘的常用治疗手段。
针对围术期灌注不足的问题
术中输液和使用血管加压药需要特别小心。虽然越来越多地推荐限制性液体管理以避免术后肺部和吻合口并发症，但过度限制液体也会导致低血压和吻合口裂开。
针对胃底灌注不足的问题
术中实时监测导管灌注状态，最终检测早期导管缺血（仍然可逆），对于根据血管模式选择最佳吻合部位至关重要。在管状胃重建失败的情况下，应采用改用空肠或结肠转位的替代策略。已经提出了多种分析或生化方法来评估组织灌注，主要包括常规血管造影、跨粘膜氧饱和度测量和术中食管胃十二指肠镜检查，但它们都没有被广泛接受。
还开发了不同的光学技术来评估术中灌注（血流的实时高分辨率成像），例如激光多普勒血流测量、荧光成像、近红外光谱、激光散斑对比成像、光学相干断层扫描 (OCT)和侧流暗场显微镜 (SDF)。但它们都不能结合理想技术的所有特征，例如易于执行、非接触式、宽视野、深度分辨成像和定量结果。荧光成像（也称为吲哚菁绿荧光血管造影）是目前使用最多的，因为该技术易于执行、非接触式且具有宽视野。基于静脉注射吲哚菁绿（ICG，一种荧光分子）和近红外相机的荧光成像具有多种优势，包括微血管网络的评估和区域器官灌注的宏观视图；ICG 的血浆半衰期短，允许在同一操作期间多次重新给药；并且容易通过胆汁排泄消除，因此可用于慢性肾病患者。但它的主要缺点是无法直接测量灌注（例如毫升/分钟/克），而只能通过技术衍生参数进行评估。事实上，荧光强度与不同的定性结果相关，包括微循环、血流和路线。此外，胃管转折点与吻合口的距离与吻合口瘘风险增加相关（距离越长，风险越高）。此外，从右胃网膜动脉根部的初始 ICG 增强到胃管尖端的时间已被用作灌注估计值，导致 90 秒规则的提议（即90s内能否灌注至胃底乏血管区，如不能则评判胃底缺血）。然而，以上这些数据主观性较大，难以广泛地标准化而开展。
针对缺血的预处理
Urschel 提出了缺血预处理，目的是改善胃底组织灌注以防止隐匿性缺血，包括在计划手术前几天到一周闭塞除了胃网膜右动脉以外的大部分或所有动脉，以促进胃体耐受乏氧并诱导机体代偿。可以通过术前动脉栓塞术或腹腔镜结扎术实现断流术。
（这个观点很有趣，但郑医生从未尝试过）
尽管一些积极的结果报告了 AL 的减少，但关于缺血预处理功效的临床证据仍然存在很大的矛盾。从目前数据来看，胃预处理似乎不会降低食管切除术后的总体 AL 率，但似乎会影响吻合口瘘的严重程度。这可能是由于导管对缺血的抵抗力增加，而不是由于新血管形成导致灌注的改善。缺血预处理仍然是一个活跃的研究领域，特别是关于其在预防吻合口瘘方面的确切作用。
吻合口瘘管理
AL临床表现多样化，因此对应处理方法也尚未标准化。管理策略的基本原则是吻合口缺损的闭合或覆盖、渗漏控制和积液的引流。然而，某种治疗策略的选择主要取决于渗漏的位置和大小、症状的严重程度、导管缺血或坏死的存在以及手术后出现的时间。这些因素的优先级没有明确定义，根据研究或中心的不同，它们在治疗中的排名可能不同。管理策略从早期算法演变而来，优先考虑症状的严重程度、吻合位置或吻合口瘘大小，即使在缺乏共识指南的情况下，策略也逐渐从激进的手术转向更保守的方法，同时越来越多地采用内窥镜干预措施。目前的主流观念中，普遍同意对无症状或轻微症状的吻合口瘘使用保守治疗，对早期吻合口瘘和/或严重脓毒症患者进行手术，对所有其他病例使用内窥镜技术。
然而，手术实践之间存在显着的差异，针对最小症状的吻合口瘘的积极手术治疗和针对胃管坏死的保守治疗之间存在治疗差异。在下一节中，提供了不同管理方法的概述，特别关注来自不同中心的常见适应症。
保守策略
作为一般原则，保守策略包括一系列适用于治疗晚期、无症状或症状轻微的颈部和胸腔内 AL 的措施。无症状或轻微症状且控制良好的渗漏（尤其是颈部渗漏）通常在禁食基础上联合肠内（空肠造口术）或肠外营养，中位时间为 1-3 周；在非自发性引流的颈部 AL 中，应打开颈部伤口并冲洗。在症状轻微的胸内 AL 中，建议进行准确监测，并可能进行介入纵隔引流（在积液的情况下）。全身治疗通常包括广谱抗生素治疗（根据感染参数）、使用抗胆碱能药物（减少唾液）、抗酸药（PPI）和促动力药（减少 AL 量）。
内窥镜治疗
内窥镜技术的逐步发展和改进为那些无法用保守方法处理的病例提供了一种替代手术的方法，即没有败血症和/或严重导管缺血的有症状的渗漏。内窥镜技术包括自膨式金属支架 (SEMS)、内窥镜真空治疗 (EVAC)、海绵支架 (SOS) 治疗、用超镜夹 (OTSC) 系统夹住、加缝缝合以及使用密封剂。
支架
该技术包括将假体放置在食管腔内，覆盖缺损处，等待组织愈合。支架的选择取决于是否有可能在靠近渗漏处进行充分引流。关于两个主要并发症（支架移位和组织过度生长），完全覆盖的自膨式金属支架 (FSEMS) 能较好地兼顾两种风险，部分覆盖的带有未涂层末端部分的 SEMS 具有更高的组织过度生长风险，而自膨式金属支架塑料支架有较高的移位风险。FSEMS 的低锚固能力可以通过内窥镜缝合和夹闭固定假体来克服，或使用更大直径的支架或结肠支架（最大 32 毫米）。支架植入至愈合的中位时间为 4-8 周（甚至更短），动物模型研究也证明了这一点。支架用于渗漏范围小于周长的70% ；尽管在最近的研究中，不建议对大于 30% 的周长进行内镜治疗。
近端颈部吻合口瘘的失败风险普遍较高，主要是由于残留食管难以固定，导致支架移位。此外，靠近食管括约肌的位置可能会导致气道受损和臆球症（可通过在支架上缘和上食管括约肌之间留出至少 2 cm 来避免）、疼痛和吸入性肺炎。用于食管上部的专用或定制设计的支架正在开发中，其特点是部署后直径更小，上扩口端更短，但其有效性的证据仍然有限。除了颈部位置，支架失败的其他风险包括超过 6 厘米的食管损伤和吻合口瘘发生后超过 2 天的支架放置。支架植入并发症包括糜烂或溃疡、出血、吸入性肺炎、穿孔、瘘管和反流。
内窥镜真空治疗EVAC （endoscopic vacuum-assisted closure）
该技术需要灵活使用内窥镜将开孔聚氨酯海绵放入食管腔内。通过鼻胃管，该海绵与低真空引流系统相连。负压（约 -100 至 -125 mmHg）允许抽吸底层组织，提供持续的伤口引流，去除分泌物，减少细菌污染和水肿，以及促进肉芽组织增殖和改善微循环。
（该技术从目前研究结果以及专家意见来看，似乎是内窥镜下的最优治疗方案）
海绵的选择取决于外漏腔隙与食管的关系以及局部炎症的大小。对于食管外腔海绵，每 3-4 天定期更换一次海绵（以防止肉芽组织向内生长，使海绵难以取出），对于食管内腔海绵，间隔时间最长为 1 周。当稳定的肉芽组织覆盖自清洁的内部伤口，且没有坏死或炎症的迹象，即可停止EVAC。平均愈合时间为 12 至 36 天。EVAC 适用于大的吻合口破裂（仅受海绵大小限制）、局部污染、慢性瘘管或大脓肿腔。该疗法已成功用于完整的环形食管切除术后吻合口破裂，使患者免于颈部食管造口术，以及急性破损或复杂性瘘。许多研究都描述了通过 EVAC 闭合胸腔内 AL，成功率从 86% 到 100% 不等，尽管大多数研究涉及的患者数量有限。相比之下，颈部 AL 的 EVAC 治疗很少被描述。
此外，大多数证据来自单中心研究或小病例报告，研究往往具有异质性。当然，EVAC 有一些局限性，包括治疗时间和临床成功所需的干预次数。最常见的并发症是需要扩张的吻合口狭窄形成，因为这个方法下肉芽组织增生更明显。其他并发症很少见，约占 10%，但可能很严重，包括海绵侵蚀出血到小或大心血管结构，甚至降主动脉破裂；支气管食管瘘形成; 内窥镜下去除海绵引起的粘膜撕裂; 和海绵错位和脱离。
内窥镜夹 (OTSC)
针对小的吻合口瘘可以采用内窥镜下钳夹闭合的技术。随着新型 OTSC（Ovesco Endoscopy AG，Tubingen，Germany）系统的开发，该技术面临重大改进，并且能够克服以前通过内窥镜夹子的局限性（即内窥镜下钳子尺寸小且咬合力差）。OTSC可以实现更大的咬合力、更大的夹闭区域，因此可以实现良好的全层闭合效果。由于它们的嘴更宽并且能够抓住更多的组织，它们提供了更持久的闭合。可以尝试在炎症不明显的急性AL以及不足15mm的小穿孔AL中采取OTSC技术，但也有报道指出，在超过13mm的瘘口中，这种技术的失败率将会提高。为了获得最佳的夹子粘附和密封，病变应具有健康的粘膜边缘。这种管理方法的有效性和安全性已在一些研究中得到证实，尽管涉及的患者数量相对较少。与慢性病变（例如瘘管）相比，急性病变的成功率更高。此外，当 OTSCs 被作为首选手段时成功率更高（首选69.1%，而挽救46.9%）。并发症很少见，包括需要晚期手术干预的夹子脱落；系统导入期间对侧食管溃疡或食管穿孔；错位的夹子阻塞了管腔，需要手术干预；和舌头撕裂伤。
密封胶
氰基丙烯酸酯和纤维蛋白胶是两大类密封剂。关于使用密封剂治疗术后 AL 和穿孔的研究很少，尚无相关研究比较两种材料的密封功效。完整地封闭瘘口往往需要多种密封剂的联合应用。这种方法似乎更适用于使用 EVAC 后的小渗漏（<15 毫米）或残留的小瘘管。从以往报道来看，在一些传统技术的基础上联用密封胶，似乎可以取得更好的治疗效果。
包缝
缝合技术对闭合瘘口的有效性尚不清楚且研究不足。最近推出的 Overstitch 系统（Apollo Endosurgery, Inc，Austin TX）基于一种一次性使用的设备，该设备使用双通道治疗性内窥镜进行连续或间歇缝合，无需重新加载针头，并允许进行全厚度缝合。包缝技术可能适用于发生在食管中下段的吻合口瘘，而在颈部难以开展。但总体而言，其在治疗吻合口瘘中的研究报道很少。
海绵支架（stent-over-sponge, SOS）
SOS 将真空辅助治疗与覆膜自扩张支架相结合，已有研究证明其在复杂性瘘方面的应用价值。内海绵辅助装置由 SEMS 覆盖，可确保海绵粘附在下面的组织上，优化抽吸方向和功效。SOS 适用于传统海绵治疗失败的非包裹性瘘。然而，最近的一项研究支持该方法作为一线治疗的可行性。关于SOS技术的进一步分析应该集中于它在复杂性瘘的治疗功效，尤其是内部支架的存在带来的限制。
内镜管理的整体考虑
在过去的十年中，随着越来越多的证据，术后 AL 的内镜治疗正在经历相当大的发展。有症状和小的（<15 毫米）急性病变，具有健康的环周粘膜，可以使用夹子，特别是 OTSC 进行充分管理。密封剂的使用似乎是夹子的替代品，尽管这种技术应该进一步研究。对于环周粘膜无法存活或大小 > 15 mm 的急性病变，内镜支架置入术仍然是最广泛的内镜治疗，尽管 EVAC 正在成为一种强大的替代方法。与 自膨式金属支架 (SEMS)相比，EVAC 具有许多优势，例如可视化和定期进入脓腔、早期的及时处理、脓腔充分引流以及控制败血症。EVAC 优于 SEMS（在 AL 愈合的成功率、主要并发症的发生率和院内死亡率方面）得到了几项比较研究的支持，并得到了最近的荟萃分析的证实。此外，EVAC 可能是管理颈部吻合口瘘、> 15 毫米的慢性病变和脓毒症患者的优越工具。包缝技术可能是治疗中段或远端胸腔内漏气中大于 15 毫米的可行急性病变的替代方法。然而，这种管理策略的结果目前没有得到很好的研究。
手术
手术治疗适用于早期渗漏（切除后 72 小时内），因为这些渗漏通常无法控制并归因于技术故障；对于保守和/或内窥镜治疗失败的渗漏；和严重脓毒症患者。
（但是郑医生所在团队很少采用手术方法处理吻合口瘘）
对于表现为非包裹性纵隔炎、脓胸、全身性败血症或胃管坏死的颈部和胸腔内吻合术，通常需要手术干预。初步评估患者的症状和胃管粘膜的活力对于确定所需的干预类型很重要。在没有胸腔积脓的早期渗漏中，可以通过胸腔镜方法进行清创和纵隔引流; 而在脓胸或败血症的情况下，必须进行开放式手术探查：开胸手术剥去肺表面的脓苔，引流漏液，并有效评估胃管完整性。
如果存在没有导管缺血和坏死的破裂，通常可以保留管状胃并缝合缺损，特别是在早期渗漏时。在胃底尖端坏死（局部缺血）的情况下，可以进行坏死组织切除和立即再吻合。
（郑医生自己有一例缝合失败的病例，尽管当时评估管状胃血供尚可）
有时，组织缺损的重建可能需要使用带蒂皮瓣来加强吻合；它们通常包括用于胸内 AL 的带蒂胸膜、心包或可行的肋间肌瓣，以及用于颈部 AL 的胸锁乳突肌或胸大肌肌瓣。管状胃的弥漫性缺血或坏死导致严重的败血症，需要进行开胸手术或颈部切开术并拆除吻合口。在这些罕见的情况下，进行管状胃切除术，创建临时的颈部食管造口术。只有在完全康复后，才能通过结肠或空肠的介入来恢复胃肠道的连续性。手术治疗通常是因人而异的，缺乏关于 AL 手术治疗的随机对照试验。颈部和胸腔内 AL 术后管理选择的概述总结在表 2.
（此处因表格版面太大，不在此放置，需要的可以在公众号后台回复“表格”自动获得）
评论
食管切除术后 AL 是严重影响食管癌术后结果的并发症，总体而言，病因复杂。
尽管国际上的循证医学证据可以为有效预防吻合口瘘、改善治疗决策及预后提供诊疗意见，但是临床决策更多地是基于个体化的具体方法。吻合口瘘的相关指南的构建，迫切需要更高级别的循证医学证据。
ECCG（Esophagectomy Complications Consensus Group，食管切除术并发症共识小组） 系统的引入为比较不同临床治疗决策的疗效提供国际基准，可以视为一个重要的里程碑。该系统可以通过对瘘的一些基本性状的标准化描述（包括瘘口最大径及周长等），以实现不同研究结果之间的可比性。
关于吻合口瘘危险因素的认识正在增加，尽管每个风险因素的预后价值仍然没有明确定义。引入基于个人评分的风险分层工具来预测围手术期结果，可能代表了选择性筛查和随访的第一步。在术中实时监测管状胃灌注方面已经取得了显着进展，而灌注缺失是导致 AL 发展的主要因素。吲哚菁绿荧光血管造影是最有前途的技术，尽管需要进一步改进以获得指导手术方案的标准化定量参数。
早期诊断是降低吻合口瘘相关并发症和死亡率的关键。然而，从按需评估转向采用常规评估方法似乎是不合理的，特别是考虑到其对无症状患者的临床价值有限和所需的资源分配。及时的诊断仍然是有效处理的关键因素。
吻合口瘘的表现形式和严重程度的多样性，再加上许多可用的诊断和治疗技术，使得目前关于吻合口瘘的最佳治疗决策仍无一致共识。AL 治疗的最新趋势表明，与过去相比，管理转向更加保守，同时越来越多地采用内窥镜干预（主要是 EVAC 技术），手术仅用于最严重的病例。
（原文中关于吻合口瘘的分级及处理汇总了两个表格，帖子中因版面太大影响阅读就不放了，需要的朋友请扫描二维码，在公众号后台留言板回复“表格”即可自动获得）
参考文献：
Anastomotic leakage after esophagectomy for esophageal cancer: definitions, diagnostics, and treatment. Dis Esophagus. 2021 Jan 11;34(1):doaa039. doi: 10.1093/dote/doaa039.
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