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【用实例说话】肝癌合并门静脉癌栓快速进展，二线启用瑞戈非尼获良效：超1年PR+超4年生存期

2021年12月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝细胞癌易侵犯肝脏内的脉管系统，尤其是门静脉系统，从而形成门静脉癌栓。该类患者病情发展迅速、预后更差。随着治疗手段与药物的不断增多，全程管理的理念在晚期肝癌治疗中愈发受到重视。本次分享一例肝细胞肝癌肝内转移伴门静脉癌栓形成患者，通过经导管动脉化疗栓塞（TACE）联合一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼，病情得到有效控制，总生存时间已逾4年。值得一提的是，二线启用瑞戈非尼联合局部治疗，疗效达部分缓解（PR）并持续超1年，目前患者病情稳定且仍在获益。

病例介绍

朱洪教授

副主任医师

医学博士、副主任医师、硕士研究生导师，四川省海外高层次留学人才

英国牛津大学访问学者

曾担任甘孜州人民医院副院长

四川省肿瘤学会肝癌专委会委员

四川省肿瘤学会基因与免疫细胞治疗专业委员会委员

成都市抗癌协会肿瘤靶向与免疫治疗专委会委员

专注于胃肠癌、肝胆胰肿瘤、卵巢肿瘤的诊断与治疗

负责国家自然科学基金、四川省科技厅重点项目各一项，作为PI负责GCP项目3项，参研多项，先后以第一作者或通讯作者发表SCI论文30多篇。

病例讲课视频

病史介绍

患者基本情况：患者男，55岁，于2017年6月30日入院。

主诉：腹痛2+月，确诊肝细胞肝癌10+天。

现病史：2+月前，出现间歇性腹痛，不伴腹泻、便秘、恶心、呕吐、黄疸等，未予重视。患者随就诊于我院门诊，查肿瘤标志物提示甲胎蛋白（AFP） 10.02ng/ml，血清异常凝血酶原复合物Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）123 mAU/ml，行腹部增强CT提示，肝右叶大小约5.3cm×5.5cm大小包块，快进快出，多系原发性肝癌，伴肝内多发小结节，门脉癌栓形成。肝脏包块穿刺活检提示肝细胞肝癌。为进一步治疗收入院。

既往史：查见乙肝小三阳、肝硬化2+年，患者一直服用恩替卡韦抗病毒治疗，HBV-DNA正常。

查体：体温（T）：36.3℃，心跳（P）：75次/分，呼吸（R）：20次/分，血压（BP）：114/73mmHg。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见明显异常。腹部外形正常，全腹软，有压痛无反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 134g/L；生化：未见特殊异常；AFP 10.07ng/ml， PIVKA-Ⅱ 126mAU/ml。

上腹部MRI：2017年6月18日行上腹部MRI检查，见肝右叶后上段内可见一稍长T2、等T1团块状异常信号，大小约5.3cm×5.5cm，增强后明显强化，呈快进快出的强化方式，余实质内多个稍低密度结节及肿块影，边界欠清，增强扫描可见不均匀强化,门静脉右支内可见充盈缺损影（图1）。

图1. 2017年6月18日行上腹部MRI

主要诊断：肝细胞肝癌肝内转移伴门静脉癌栓形成（BCLC C期）；肝硬化；慢性乙型肝炎。

一线治疗——介入治疗联合索拉非尼

患者于2017年7月1日、2017年8月5日行TACE治疗2次。

2017年9月20日复查CT提示：肝右叶病灶可见碘油分散沉积，增强扫描动脉期不均匀强化；其余结节动脉期不均匀轻度强化（图2）。

图2. 2017年9月20日复查CT

患者于2017年10月至2019年5月服用索拉非尼400mg bid治疗。期间2018年4月14日、2018年10月9日行TACE治疗2次。2019年3月29日复查CT提示：肝内病灶增多增大（图3）。

图3. 2019年3月29日复查CT

患者于2019年5月停用索拉非尼治疗，并建议其更换二线治疗药物，但患者拒绝。于2019年8月13日再次行TACE治疗1次。

2020年5月28日复查CT提示：肝右叶病灶明显增大融合，动脉期明显强化（图4）。

图4. 2020年5月28日复查CT

患者于2020年5月30日再次行TACE治疗1次。

2020年8月7日复查MRI提示：肝右叶病灶继续增大，病情快速进展（图5）。

图5. 2020年8月7日复查MRI

快速进展——二线启用瑞戈非尼联合介入治疗

因病情快速进展，患者于2020年8月开始服用瑞戈非尼160mg qd治疗，后因手足综合征降为120mg qd治疗。

2020年11月24日复查MRI提示：肝右叶病灶明显缩小，疗效评估部分缓解（PR）（图6）。

图6. 2020年11月24日复查MRI

2021年2月和2021年7月行TACE治疗两次。2021年3月19日和2021年7月5日复查CT均显示持续PR（图7）。

图7. 2021年3月19日复查CT和2021年7月5日复查CT

AFP变化趋势图

PIVKA-II 变化趋势图

诊疗过程

专家点评

李秋教授

主任医师

医学博士、主任医师、博士生导师

四川大学华西医院肿瘤中心副主任

四川省学术和技术带头人

中国医师协会肝癌内科专业委员会主任委员

中国抗癌协会肿瘤支持治疗内科专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）中西医结合专家委员会常务委员

中国生物医学工程学会肿瘤分子靶向治疗专委会常务委员

四川省抗癌协会抗癌药物专业委员会主任委员

成都市医学会药物经济学专业委员会主任委员

专注于消化道恶性肿瘤的生物靶向治疗、化疗和综合治疗

主持多项863 课题、973 子课题、国家自然科学基金委及省部级科研项目等

在Int J Cancer等杂志发表论著60多篇

专家点评视频

这是一例肝细胞癌肝内转移伴门静脉癌栓的患者，BCLC分期C期。一线采用索拉非尼联合介入治疗的治疗策略，效果显著，尽管最佳疗效为疾病稳定（SD），但无进展生存（PFS）长达17个月。接受索拉非尼治疗约一年半后，患者因耐药而停药，建议其更换二线治疗药物，但患者拒绝。然而患者介入治疗效果差，病情快速进展，肿瘤标志物AFP、PIVKA-Ⅱ也快速升高。国内外指南^[1-3]中，瑞戈非尼是一线治疗进展后的标准二线治疗药物。Ⅲ期临床试验RESORCE研究^[4]评估了瑞戈非尼用于索拉非尼治疗后进展肝细胞癌患者的疗效与安全性，结果显示，与安慰剂相比，瑞戈非尼使晚期肝癌患者中位总生存（OS）延长2.8个月（10.6个月vs 7.8个月），死亡风险降低37%。针对RESORCE研究的事后探索性分析显示^[5]，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗的中位OS长达26.0个月。该患者在肝右叶病灶继续增大、肿瘤快速进展后，二线更换为瑞戈非尼治疗，病灶得到有效控制，第一次进行疗效评价时疗效即达PR，且AFP、PIVKA-Ⅱ迅速、大幅下降，均提示瑞戈非尼作为肝细胞癌的二线治疗是较好的选择。值得一提的是，二线瑞戈非尼联合介入治疗的基础上，PR持续时间已超1年。此外，基于瑞戈非尼与索拉非尼的靶点、IC50等，我们考虑，若将瑞戈非尼用于一线治疗可能会带来更好的生存获益，虽然现在开展相关临床研究的可能性不大，但目前的共识是，瑞戈非尼为晚期肝癌二线治疗的金标准。

纵观该病例，基于一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼的全程管理与局部治疗的有机联合，患者总生存时间已超过4年，且目前患者病情稳定仍在获益。相信随着肝癌全程管理的不断完善与治疗经验的不断积累，将为晚期肝癌患者带来更长生存。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）.

[2]中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南（2020版）.

[3] NCCN Guidelines. Hepatobiliary Cancers, Version 4.2021.

[4]Bruix, Jordi, Qin, Shukui, Merle, Philippe, et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 2017;389(100

[5]Finn RS, Merle P, Granito A, et al. Outcomes of sequential treatment with sorafenib followed by regorafenib for HCC: Additional analyses from the phase III RESORCE trial[J]. J Hepatol 2018, 69(2):353-358.

责任编辑：Jelly
排版编辑：H.K