首页 > 文章详情

【用实例说话】肝癌术后复发一线、局部治疗频进展，二线瑞戈非尼联合免疫治疗挽危局

2021年12月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段，然而肝癌术后高复发率严重影响患者的手术疗效与长期生存，因此肝癌术后复发患者的管理颇为关键。本期分享的这例肝癌术后复发病例，经一线仑伐替尼治疗进展后，基于患者情况行载药微球经动脉化疗栓塞（D-TACE）治疗，4个月后再次复发，二线启用瑞戈非尼联合免疫治疗的靶免联合方案，疗效达部分缓解（PR）并持续长达6个月，且不良反应较轻，在保证患者生活质量的前提下，带来了高效缓解！

病例介绍

李勇教授

主治医师

广东省中西医结合学会全身介入专业委员会委员
广东省介入医学分会青年委员会委员
深圳市抗癌协会介入专业委员会委员
深圳市医学会血管外科专业委员会委员
深圳市健康管理协会肿瘤多学科（MDT）委员会委员

病例讲课视频

患者基本情况

患者男，57岁。2019年11月于外院行肝肿瘤外科切除（肝左叶+右叶前），术后病理：原发性肝癌，（据患者描述）伴微血管浸润。

肝切除术后——一线仑伐替尼治疗

术后1周开始行仑伐替尼靶向治疗。

外科术后并发肝包膜下胆汁瘘，一直置管引流，每日引流黄色黏稠液体10～20ml。

肿瘤复发——D-TACE治疗

2020年4月于我院复查，CT显示肝右叶切缘肿瘤复发（图1）。既往乙肝病史，甲胎蛋白（AFP）阴性，肝功能Child-Pugh A级，PS评分0分。

图1. 2020年4月复查CT

2020年5月行D-TACE治疗（图2），100～300μm Callishperes载药微球（载ADM）。药物治疗方面建议将仑伐替尼改为二线瑞戈非尼或者联合免疫治疗，但患者拒绝，继续仑伐替尼治疗。

图2. 2020年5月行 D-TACE 治疗

2020年6月和7月分别进行复查，疗效评估均为疾病稳定（SD）（图3）。患者后自行前往外院（原外科手术医院）就诊。

图3. 2020年6月复查CT（上）和2020年7月复查CT（下）

再次复发——二线换用瑞戈非尼联合纳武利尤单抗治疗

2020年9月患者再次于我院就诊：肝切缘肿瘤增大，肝内多发肿瘤（图4）。

图4. 2020年9月复查CT

二线治疗给予瑞戈非尼联合纳武利尤单抗240mg 2周方案。不良反应：1～2级手足皮肤反应、血压升高，无明显腹泻，蛋白尿；药物耐受良好。

2020年11月复诊：病灶较前明显缩小，疗效评估为PR（图5）；肝功能Child-Pugh A级，PS评分为0分。

图5. 2020年11月复查CT

2021年1月复诊：原切缘复发肿瘤进一步缩小，肝内其余部位肿瘤均消失，疗效评估：PR（图6）；肝功能Child-Pugh A级。

图6. 2021年1月复查CT

2021年4月复诊：原切缘复发肿瘤增大，效评估：疾病进展（PD）（图7）；肝功能Child-Pugh A级。

图7. 2021年4月复查CT

下一步治疗方案未确定，患者胆红素快速升高为186μmol/L，并出现腹水、低蛋白，肝功能评分10分，C级。

患者后入中山大学肿瘤医院就诊，肿瘤医院未提供有效治疗方案，患者后出院入深圳市第三人民医院拟临终关怀治疗。

后建议行肝移植，于5月28日入院，6月3日行肝移植，现恢复良好，病情稳定，一直定期随访。

近2年综合治疗：1次单独靶向药物治疗+1次D-TACE+1次靶向联合免疫治疗。

专家点评

张彦舫教授

主任医师

深圳市人民医院，暨南大学医学院第二附属医院介入科副主任，医学博士、主任医师、教授、硕士研究生导师
亚洲冷冻治疗学会常委
中华医学会放射学分会肿瘤介入专委会委员
中国医师协会介入医师分会消融治疗专委会委员
中国医师协会介入医师分会急诊介入专委会委员
中国医师协会腔内血管学专委会肿瘤血管分会常委中国抗癌协会肿瘤微创治疗分会委员
CSCO消融治疗专委会委员
中国研究型医院学会肿瘤介入专委会委员
广东省医学会肝癌分会常委
广东省中西医结合学会介入治疗专委会副主任委员广东省医师协会介入医师分会常委
广东省健康管理学会血管病专委会常委
深圳市抗癌协会微创介入专委会副主任委员
深圳市医师协会血管外科分会副主任委员

点评专家视频

该病例为一例肝癌术后复发患者，经多学科综合治疗后效果比较令人满意。该患者行外科切除术后，考虑切缘复发，术后采用一线仑伐替尼治疗，4个月后肝内出现新发病灶。对于术后复发的新病灶，可以选择再次外科手术、消融、TACE或靶向联合免疫的系统治疗等。基于该孤立性的复发灶周边临近胆管及胃肠道，不适合消融治疗；且该患者因第一次外科手术时已行肝左叶和肝右叶前切除，残肝体积较小，再次外科手术有肝功能损伤风险，最终选择了TACE治疗。而CT提示，该患者复发灶为少血管肿瘤，考虑常规经动脉化疗栓塞（C-TACE）疗效有限，因此选择了新型的载药微球D-TACE治疗；在药物治疗方面，建议该患者经局部治疗后换用二线系统治疗药物，但患者拒绝，仍坚持使用仑伐替尼。

D-TACE治疗后，患者复发灶保持疾病稳定4个月，继而肿瘤病灶继续增大，肝内多发肿瘤。此时，二线启用瑞戈非尼联合纳武利尤单抗方案治疗后，患者肝内较大病灶以及较小的子灶明显缩小；且不良反应较轻，仅为轻度的皮疹和1～2级胃肠道反应，并未出现明显的蛋白尿、肝肾功能损伤等不良反应，可见该方案耐受性良好。瑞戈非尼联合纳武利尤单抗方案治疗疗效评估达到PR，并持续缓解6个月。6个月后复查，患者肿瘤再次进展，且肝功能降低（肝功能评分10分，C级），出现腹水、黄疸、低蛋白等，包括系统治疗和局部治疗均无此适应证^[1-3]。最终，该患者于外院经术前支持治疗肝功能好转后，行肝移植术，且手术顺利，患者现恢复良好。

该病例的治疗为我们带来以下几点体会。第一，针对这类中晚期肝癌术后复发的患者，首先应强调多学科的综合治疗，总体治疗策略即为局部治疗与系统治疗的有机联合；值得注意的是，具体病例仍需选择个体化治疗方案。例如，该例患者的治疗过程中，针对其残肝体积小、代偿功能有限的具体情况，选择了超选择性插管的D-TACE；在肿瘤再次复发时，建议其二线治疗更换为瑞戈非尼联合纳武利尤单抗的靶免联合方案，疗效达PR，且持续长达6个月。第二，应注意对患者肝功能的保护，只有这样患者才有机会和条件接受后续的靶免治疗、肝移植等更多治疗，为患者带来更多获益。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）.

[2]中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南（2020版）.

[3] NCCN Guidelines. Hepatobiliary Cancers, Version 4.2021.

责任编辑：Jelly
排版编辑：H.K