2021年2月22日
孙正魁（主任医师、乳腺外科）
王美鑑（主任医师、乳腺内科）
刘岚（主任医师、影像科）
黄传生（主任医师、病理科）
康恭礼（副主任医师，放疗科）
王雅琦（副主任医师，乳腺内科）
邱志敏（主治医师，乳腺内科，汇报病史及记录）
病例病史
1、左xx，女，37岁，农民，无吸烟、饮酒史；已婚，未绝经，否认家族肿瘤病史。
2、2017-1-8在某医院行右乳腺肿瘤单切术+腋窝前哨淋巴结活检术，术后病理及免疫组化：右乳浸润性导管癌伴大量炎细胞反应，腋窝淋巴结未见癌转移0/5（sn） , 免疫组化示：ER大部分区域（＋），PR大部分区域（＋＋），Her-2 (-/++)， Ki-67（30-40%)。
3、2017年1月TA方案（多西他赛＋表柔比星）术后辅助化疗6程，2017-6开始予托瑞米芬辅助内分泌治疗。
4、2019-5-22我院复查，胸腹部CT：肝脏多发转移瘤（直径约3.5cm），纵膈多发淋巴结（最大1.5*1.2cm），多个腰椎椎体骨质溶骨性破坏。2019-5-24腰椎MRI：L2椎体强化结节，考虑骨转移可能。骨扫描：未见明显异常。原标本我院病理会诊：右乳浸润性导管癌，组织学II级。ER (+, 80%, 强）， PR (+, 60%, 强），Her-2（原位癌2+, 浸润癌0) , Ki-67 (20%+) , CK5/6 (-) , P63 (-) , P40 (-) , P53 (+) , E-cad(＋) 。
5、2019-5-27肝穿刺活检病理：低分化癌。免疫组化：ER (+, 中，80%)，PR (+, 中，70%)，Her-2 (0)，Ki 67+ 30%+。肝功能：AST及ALT升高，约正常值高限的2倍，余指标正常。
治疗：患者DFS时间2年4个月。给予一线TX方案（紫杉醇脂质体 240mg d1+卡培他滨 早1500mg晚1000mg，d1-14/3周）化疗2程，2周期后2019-7-16复查胸腹部CT：肝脏多发转移瘤（最大约4.4*4.1cm），纵膈多发稍大淋巴结（最大约1.5*1.2cm），L2椎体溶骨性破坏同前，疗效评价PD。
第一次MDT讨论：
建议AI+CDK4/6抑制剂。但因患者经济原因未执行。给予氟维司群+亮丙瑞林+唑来膦酸一线内分泌治疗
1、内分泌治疗2周期复查胸腹部CT：肝脏多发转移瘤（最大约3.3*3.2cm），纵膈多发稍大淋巴结（最大约1.5*1.2cm），L2椎体溶骨性破坏较前有所修复，疗效评价SD；一线内分泌治疗4周期复查胸腹部CT：肝脏多发转移瘤（最大约2.6*2.5cm），纵膈淋巴结较前缩小（最大约1.0*1.2cm），L2椎体溶骨性破坏较前有所修复，疗效评价SD；一线内分泌治疗6周期复查胸腹部CT：肝脏多发转移瘤（最大约4.2*3.9cm），纵膈淋巴结较前稍大（最大约1.0*1.3cm），L2椎体成骨范围较前增大，疗效评价PD。
2、二线内分泌治疗给予CDK4/6抑制剂+阿那曲唑+亮丙瑞林方案。2周期后2020年4月3日复查胸腹部CT：肝脏多发转移瘤（最大约2.3*1.7cm），纵膈淋巴结较前缩小（最大约0.9*1.3cm），L2椎体无变化，疗效评价PR；4周期2020年5月29日复查胸腹部CT：肝脏多发转移瘤（最大约4.0*3.3cm），纵膈淋巴结无变化（最大约0.9*1.3cm），L2椎体无变化，疗效评价PD。
2020年6月第二次MDT讨论：
建议：1. NGS基因检测；2. 给予全身化疗。
经与患者沟通后，未接受NGS检测。给予口服长春瑞滨+卡培他滨全身化疗。
2020年8月经影像学评估疗效PR。继续口服长春瑞滨+卡培他滨，至2021年2月疗效评价PR/SD。
2021年2月第三次MDT讨论：
王雅琦副主任医师：乳腺癌的内脏危象不单是内脏转移，而是指危重情况需要快速有效地治疗控制疾病进展，尤其是疾病进展后将失去化疗机会。如：弥漫性肝转移、脑膜转移、骨髓转移、肺癌性淋巴管炎等。这位患者一线初治时显现不属于这种情况，应该选择内分泌治疗加CDK4/6抑制剂。
刘岚主任医师：该患者此次疗效评价是SD。近几次由于外周血管条件较差，注射造影剂困难，给予CT平扫进行疗效评价。建议用增强CT评价疗效，如果确实有困难，采用上腹部MRI平扫可能会更有利于肝脏的疗效评价。
黄传生主任医师：患者肝脏肿瘤的穿刺标本在病理上区分原发性肝癌还是转移性肝癌困难不大，除了形态学的不同外，免疫组化检查乳腺癌的标志物ER，PR、E-cad为阳性，肝癌标志物Heppar-1阴性。而且也有明确乳腺癌病史。
孙正魁主任医师：回顾病史，患者在辅助治疗阶段，辅助化疗没有采用标准方案，辅助内分泌治疗的选择强度不够。复发转移后，根据内脏危象的定义，该患者复发转移手粗诊断为内脏危象证据不足。内分泌治疗原发性耐药是一个临床研究的定义，指术后辅助2年内出现的耐药，但是这个只是一个时间概念的问题，在2年左右出现复发转移的定义为原发耐药还需要结合其他因素综合考虑。因此，当时一线治疗考虑内分泌治疗加CDK4/6抑制剂更合理。这些方面的欠缺，都值得我们总结。目前经过NX方案化疗疗效评估PR/SD持续8个月。以往疗效评估一直是肝脏肿瘤在变化，纵膈淋巴结及骨转移瘤等病灶都基本稳定。目前建议肝脏转移瘤给予局部消融治疗。并再次行肝穿刺活检及全基因NGS二代测序以寻找更多的有用的靶点来指导临床治疗。
部分影像及检查资料
2019-5-22肝脏多发转移瘤（直径约3.5cm）
2019-7-16肝脏多发转移瘤（最大约4.4*4.1cm）
2019-9-16肝脏多发转移瘤（最大约3.3*3.2cm）
2019-11-12肝脏多发转移瘤（最大约2.6*2.5cm）
2020-2-3肝脏多发转移瘤（最大约4.2*3.9cm）
2020-4-3肝脏多发转移瘤（最大约2.3*1.7cm）
2020-5-29肝脏多发转移瘤（最大约4.2*3.9cm）
5-29 4.0*3.3
7-16 2.8*2.2
8-28 2.7*3.1
10-13 2.2*2.8
第一次肝穿刺活检常规病理
第一次肝穿刺活检免疫组化
苏公网安备32059002004080号
