贾茹 翻译；徐建明 审校
解放军第五医学中心消化肿瘤内科
本文刊选自2021年第1期《肿瘤学年鉴中文版-胃肠道肿瘤专刊》，经授权在聚焦oncology 上发表。欢迎转发，未经授权，严禁转载。
原文出处: Smyth EC, Gambardella V, Cervantes A, Fleitas T. Checkpoint inhibitors for gastroesophageal cancers: dissecting heterogeneity to better understand their role in first-line and adjuvant therapy. Ann Oncol. 2021;32(5):590-599.
本文将特邀肿瘤学年鉴中文版胃肠肿瘤专刊副主编、中山大学附属第六医院邓艳红教授进行解读与点评，敬请继续关注。
摘要
全球每年有超过100万人死于胃和食管腺癌（GEA）以及食管鳞癌（ESCC）。目前为止，转移性GEA和ESCC患者预计生存期不足1年。抗程序性细胞死亡蛋白1（anti-PD-1）单药对既往接受过治疗的GEA和ESCC有一定疗效。2020年的四项关键研究已经确立了抗PD-1治疗作为经选择的晚期GEA和ESCC患者一线和辅助治疗的新标准。这篇综述将讨论CheckMate 649、ATTRACTION-4、KEYNOTE-590和CheckMate 577试验的结果，并在GEA和ESCC当前的治疗标准和免疫检查点抑制剂的既往试验的背景下，我们将进一步分析这些结果。本文还将探讨抗PD-1治疗的生物标志物的选择，并评估联合治疗的应用前景。在CheckMate 649中，联合阳性评分（combined positive score，CPS）≥5的GEA患者采用奥沙利铂-氟尿嘧啶化疗联合纳武利尤单抗治疗，患者的总生存有临床意义和统计学意义的改善。ATTRACTION-4试验中虽然无进展生存期有显著改善，但总生存并无获益，我们将进一步回顾分析可能原因。KEYNOTE-590显示，联合阳性评分≥10的食管鳞癌患者采用顺铂-氟尿嘧啶化疗联合帕博利珠单抗治疗，可显著延长患者的生存，而在未经选择的食管鳞癌患者中则获益不那么明显。最后，CheckMate 577试验从概念上验证了高危的GEA和ESCC术后患者在三联疗法后用纳武利尤单抗辅助治疗可改善无病生存期的可行性。GEA和ESCC的免疫检查点抑制剂的时代已到来，现在这些治疗将被应用到一线和更早的治疗中，从而使更多的患者获益。生物标记物检测方法的标准化将是筛选最有可能从治疗中获益患者的关键。对于存在肿瘤免疫逃避的患者，目前正在研发的新型联合治疗显示出一定希望；然而，尚需进行全球性的试验。
关键词：食管癌，化疗，胃癌，免疫治疗
引言
食管和胃腺癌（GEA）是全球癌症相关死亡的第三大原因；食管癌是全球第六大常见癌症死亡的原因。2018年，胃癌和食管癌共导致超过120万人死亡。一线铂类为基础的两药化疗是GEA和食管鳞状细胞癌（ESCC）的标准治疗方案，在人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性的GEA患者中可联合曲妥珠单抗。在近年一线临床试验中，非亚洲HER2阴性的GEA患者的中位总生存期（OS）<1年；ESCC试验中的生存期也类似。对于GEA，HER2阳性患者一线使用曲妥珠单抗，二线使用雷莫芦单抗，三线使用纳武利尤单抗和曲氟尿苷嘧啶片可延长患者的OS。然而，许多转移性患者仅接受了一线治疗，这意味着他们没有机会从这些新疗法中获益。在晚期ESCC中，最近纳武利尤单抗获批用于二线治疗，除此外没有任何靶向药物被批准，一线治疗后的治疗选择非常有限。尽管抗程序性细胞死亡蛋白1（anti-PD-1）单抗纳武利尤单抗与安慰剂相比改善了化疗耐药的GEA的OS，但在之后进行的免疫治疗用于二线、一线和维持治疗方面的研究均没有得到阳性结果。幸运的是，在ESMO 2020主席论坛上公布的四项随机试验的最新结果可能会从根本上改变GEA和ESCC患者的治疗格局。这篇综述的目的是讨论这些近期改变实践的试验，并提出在胃癌和食管癌中应用免疫检查点抑制剂的相关问题（图1）。
图1 胃癌和食管癌的免疫检查点抑制剂
化疗联合纳武利尤单抗单抗是GEA一线治疗的新标准吗？CheckMate 649和ATTRACTION-4试验
最近报道了两项将纳武利尤单抗与化疗联合用于初治GEA的重要研究结果。第一项试验CheckMate 649是一项随机的III期全球试验，该研究评估了以奥沙利铂为基础的化疗联合纳武利尤单抗用于晚期GEA的一线治疗。未经治疗、无法切除、晚期或转移的胃癌、胃食管连接部（GEJ）或食管腺癌，HER2阴性或未知，未筛选程序性死亡配体1（PD-L1）状态的患者被随机分为3组，分别接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗、纳武利尤单抗+卡培他滨/奥沙利铂（CAPOX）或FOLFOX，或仅接受CAPOX或FOLFOX（研究者选择）治疗。在ESMO 2020大会上公布了化疗联合纳武利尤单抗（n=789）对照单纯化疗（n=792）的结果。在CheckMate 649中，根据肿瘤PD-L1表达（≥1%或<1%）、地理区域（亚洲对比美国对比其他地区）、东部肿瘤协作组状态评分（ECOG PS）和化疗方案对患者进行分层。主要终点显示PD-L1联合阳性评分（CPS）>5的患者在OS和无进展生存期（PFS）方面显著获益。次要终点包括PD-L1 CPS≥1患者的OS，以及所有随机患者的OS。值得注意的是，在试验过程中CheckMate 649的主要研究终点发生了变化，这可能是根据其他研究新出现的数据做出的调整。
CheckMate 649的主要人口统计数据包括男性占多数（70%-72%），平均年龄62-63岁。作为一项全球研究，招募的亚洲患者有限（24%-25%）。大多数患者是胃部原发（70%），只有一小部分（3%-4%）是微卫星不稳定型。在CPS≥5的人群中，与单纯化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗组的影像学有效率更高（45% vs 60%，P<0.0001）。该结果转化为PFS延长1.7个月[风险比（HR）=0.68（0.56-0.81）；P<0.0001]和OS延长3.3个月[HR=0.71；98.4%可信区间（CI）：0.59-0.86；P<0.0001]，以及相对于化疗组，联合治疗组的死亡风险降低了29%。对于CPS≥5的患者来说，这一具有临床意义的OS改善将改变临床实践。由于一些研究发现总体人群中CPS≥5的患者占比不到40%，我们想知道如何将这个结果推广到临床。
对于CPS≥1和所有患者组的OS这两个次要研究终点，纳武利尤单抗同样可以显著改善OS，尽管在这些分析中获益程度逐渐降低。由于CPS≥1组和所有患者组均包含CPS≥5的患者，了解CPS 1-4和CPS<1组是否获益将是非常有指导意义的。这些免疫源性较弱的热肿瘤患者能否从纳武利尤单抗治疗中获益的问题尚未得到解答。
第二项研究，ATTRACTION-4是针对初治GEA进行化疗联合免疫治疗。ATTRACTION-4是一项随机、多中心的亚洲II/III期研究，对HER2阴性、进展期胃癌或GEJ腺癌患者应用化疗联合或不联合纳武利尤单抗治疗。最近发表的II期试验结果显示，纳武利尤单抗联合S-1+奥沙利铂（SOX）或CAPOX的耐受性较好，并显示出鼓舞人心的疗效。最近公布了该研究的III期结果。ATTRACTION-4研究将724例亚洲（日本、韩国和中国台湾）患者随机分为接受纳武利尤单抗联合化疗（奥沙利铂+S-1或卡培他滨）或单纯化疗组。ATTRACTION-4的共同主要研究终点是PFS和OS；两个终点中的任一个得到阳性结果就意味着这项研究达到了目标。
在ATTRACTION-4中，正如在亚洲研究中预期的那样，大多数患者是男性（70%-75%），以胃部肿瘤为主（~90%）。化疗联合纳武利尤单抗治疗可提高影像学有效率（48% vs 58%，P=0.0088）和PFS [化疗的中位PFS 8.3个月对比纳武利尤单抗联合化疗10.5个月（HR=0.68；P=0.0007）]。因此，该研究达到了其中一个共同主要终点，是一项成功的研究。然而，中位随访27个月时，两组的OS相似，为17.2和17.5个月[HR=0.90（0.75-1.08）；P=2.57]。该试验对照组的生存期非常出色。然而，该生存期与其他近期亚洲的一线研究结果相比没有显著差异。ATTRACTION-4中PFS和OS结果之间的差异可能是由于对照组中总体人群应用二线治疗的比例和二线应用免疫治疗的比例较高（分别为66%和27%），或者与CheckMate 649相比缺乏生物标志物的筛选。ATTRACTION-4的结果是否可指导亚洲患者的一线治疗目前尚不清楚，但无论如何，CheckMate 649的结果可用于推荐CPS≥5的亚洲患者接受免疫治疗，因为该试验中入组了足够多的亚洲患者。
CheckMate 649和KEYNOTE-062：铂类衍生物和其他差异
CheckMate 649和ATTRACTION-4中都使用了奥沙利铂-氟尿嘧啶的化疗方案。氟尿嘧啶类的给药方式（输注与口服）虽然不同，但纳武利尤单抗的疗效似乎没有任何差异。之前针对初治GEA的 III 期随机试验 KEYNOTE-062，将表达PD-L1的GEA患者随机分配至顺铂-氟尿嘧啶方案化疗加/减抗PD-1单抗帕博利珠单抗。在KEYNOTE-062中，PD-L1 CPS≥1的患者应用化疗联合帕博利珠单抗未能改善OS，但令人惊讶的是，在PD-L1 CPS≥10的患者中得到相同结果。
CheckMate 649（开放标签）和 KEYNOTE-062（盲法）两项研究，除KEYNOTE-062要求可测量病灶的标准外，招募了相同原发部位，具有大致相同预后因素的类似人群。值得注意的是，两项试验的对照组生存期相同。两项研究之间的一个主要区别是CheckMate 649采用的是奥沙利铂，KEYNOTE-062是顺铂；虽然体外试验提示奥沙利铂会导致免疫原性细胞死亡，但顺铂在其他疾病中与免疫检查点抑制剂同样显示出良好的协同作用，使得铂类的选择不太可能成为导致这种结果差异的罪魁祸首。在KEYNOTE-062中，15%的对照组患者在试验后接受了免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗，几乎是CheckMate 649的两倍（8%）。此外，CheckMate 649和KEYNOTE-062中PD-L1的检测方法有所不同。最后，在没有进行22C3和28.8 PD-L1克隆在GEA CPS评分一致性的比对研究的情况下，尽管不太可能，也许我们正在比较的是两个不同的群体。
KEYNOTE-590：食管鳞癌与腺癌的不同结果
CheckMate 649和ATTRACTION-4侧重于胃食管结合部和胃腺癌患者。相反，KEYNOTE-590试验仅入组食管癌患者。在这项研究中，患者可以是初治的局部晚期或转移性腺癌或鳞状细胞癌表型；腺癌患者要求患有食管肿瘤或Siewert I型胃食管结合部肿瘤。KEYNOTE-590的患者在入组时不需要肿瘤表达PD-L1，并根据地理区域[亚洲和非亚洲，PS（0比1）和肿瘤组织学]进行分层。患者分配至顺铂80 mg/m2 静滴，5-FU 800 mg/m2，第1~5天静滴，每3周1次，或相同用法联合帕博利珠单抗200 mg，每3周1次。本试验的统计设计比较复杂，研究终点为不同组别（包括食管鳞癌、PD-L1 CPS≥1的食管鳞癌，PD-L1 CPS≥10和所有患者）的分层PFS和OS。
共有749例患者进行随机分组。中位年龄62-64岁，大多数为男性患者，入组的半数患者为亚裔。几乎四分之三的患者（~73%）诊断为ESCC，刚刚超过一半（~51%）的患者PD-L1高表达。联合帕博利珠单抗可提高影像学有效率（29% vs 45%，P>0.001）。联合帕博利珠单抗还可显著改善每个队列（ESCC、ESCC PD-L1 CPS≥10和所有患者）的PFS和OS，这意味着KEYNOTE-590达到了所有共同的主要终点。PD-L1 CPS≥10的食管鳞癌患者的OS获益最为显著，中位OS改善5.1个月（8.8 vs 13.9个月，HR=0.57；95% CI：0.43-0.75；P<0.0001）。然而，所有食管鳞癌患者，包括那些PD-L1 CPS评分不高的患者同样有生存获益，尽管没有那么显著（延长2.8个月；9.8 vs 12.6个月，HR=0.72；95% CI：0.6-0.88；P=0.0006）。由于所有ESCC患者中包含许多CPS≥10的患者，目前尚不清楚不表达PD-L1或CPS<10的ESCC患者是否获益。
PD-L1 CPS≥10的腺癌和鳞癌应用帕博利珠单抗同样有生存获益，OS延长4.1个月（9.4 vs 13.5个月，HR=0.62；95% CI：0.49-0.78；P<0.001）。目前尚未提供这一群体中食管鳞癌和腺癌亚组的数据。在KEYNOTE-181中，PD-L1评分高的食管腺癌患者接受帕博利珠单抗单药治疗有效率有所提高，但与ESCC相比，缓解持续时间并没有延长。在CPS≥10的食管腺癌患者中，联合化疗是否起到协同作用并延长生存期是本队列的亚组分析中应该解决的问题。
最后，所有患者的OS分析（包括食管鳞癌和腺癌患者）显示OS仅延长2.6个月 （HR=0.73；95% CI：0.63-0.86；P<0.001）。在低/无PD-L1表达的患者组和腺癌患者组生存获益减少凸显出帕博利珠单抗在这些患者中可能缺乏疗效。亚组分析显示，对于CPS<10的肿瘤[HR=0.86（0.68-1.10）]和腺癌患者[HR=0.74（0.54-1.02）]OS的获益微乎其微，这也再次印证了上述理论。
KEYNOTE-590很可能会导致新适应症的获批和将化疗联合帕博利珠单抗作为晚期初治/转移性食管鳞癌一线治疗的新标准。目前尚不清楚是否包含所有患者，还是仅包含PD-L1 CPS≥10的患者。对于CPS≥10的食管肿瘤，需要根据组织学来进行具体分析，因为可能会影响到治疗效果。对于腺癌患者，由于证据不够充分，KEYNOTE-590不会改变目前的临床实践。但是无论如何，CheckMate 649的结果同样适用于这部分食管腺癌患者。
化疗联合免疫治疗在GEA和食管癌中的安全性
关于标准一线化疗联合ICIs的安全性，CheckMate 649和ATTACTION-4试验的化疗联合免疫治疗组的毒性均有所增加，包括3-4级毒性。例如，在CheckMate 649中，接受化疗和纳武利尤单抗治疗的患者比单独化疗发生3-4 级的不良事件更多（分别为59%和44%），因毒性而停止一种及以上药物的比例更高（分别为36%和24%）。因毒性而停止所有治疗的情况很少见（分别为5%和8%）。试验的两组与治疗相关的死亡都很罕见（单纯化疗和化疗联合免疫治疗分别为1%和2%）。大多数免疫相关不良事件是低级别的，<5%的接受联合治疗的患者发生3-4级免疫毒性。同样，在KEYNOTE-590中，在接受帕博利珠单抗联合化疗比单纯化疗发生≥3级毒性仅增加4%，并且两组治疗相关死亡率几乎相同，仅增加1%。尽管这些结果令人欣慰，但将来如何从免疫相关毒性中区分重叠的化疗相关毒性（例如腹泻）将成为治疗胃食管肿瘤的肿瘤医生的重要教育目标。
在ESMO临床受益量表的背景下,分析CheckMate 649、ATTRACTION-4和KEYNOTE-590的结果
我们想要考察这些试验应用ESMO临床受益量表（ESMO-MCBS）的情况。ESMO MCBS是一种标准化的、通用的、经过验证的工具，对抗肿瘤治疗可预期的临床获益进行分层。这是根据标准化方法定量评估阳性试验的潜在影响的一种有价值的方法。当一种特定治疗方案的得分大于等于4分时，ESMO MCBS考虑存在实质性的获益。在所有研究中，当中位OS低于12个月时我们使用了推荐的评分系统。评分方法主要基于标准治疗组和实验组之间中位OS增加的绝对值，以及OS的HR的95% CI下限。CheckMate 649研究中CPS≥5的患者联合纳武利尤单中位数OS增加3.3个月，95% CI下限为0.59，符合ESMO MCBS评分4分，显示出实质性的获益。然而，当不考虑CPS状态，分析所有受试者时，中位OS的绝对增幅减少到2.2个月，HR的95% CI下限上升到0.68，仅符合ESMO MCBS得分为2分。ATTRACTION-4研究仅达到PFS的主要终点，并未改善OS，ESMO MBCS得分最多只能为2分，因为中位数PFS的绝对改善小于3个月，而95% CI的下限高于0.65。仅入组食管癌的KEYNOTE-059的评估同样令人感兴趣。在经过生物标志物筛选的PD-L1 CPS≥10的鳞状细胞亚组，根据OS改善5.1个月和95% CI下限为0.43，初步MCBS得分为4分。当为所有随机的ESCC患者计算ESMO MCBS时，得分为3分，因为中位OS的绝对增幅是2.8个月，HR的95% CI下限为0.60。然而，在13个月的中位随访中，帕博利珠单抗联合化疗组患者2年存活率为28%，而单纯化疗组仅为16%。如果随访时间更长，两年存活率的差异仍维持在10%以上，则最高得分可达4分。所有患者组的生存数据进行评分，也可以得到类似结论（表1）。
CheckMate 577：免疫治疗在食管癌和GEJ癌辅助治疗中的潜在地位
术前新辅助放化疗（三联疗法）是ESMO指南推荐的标准治疗。但是，那些没有达到病理性完全缓解的患者，以及那些在放化疗后有淋巴结转移的患者，预后很差，复发风险较高。到目前为止，还没有对接受三联疗法食管癌和胃食管交界肿瘤的患者行术后辅助治疗的证据。值得注意的是，在ESMO 2020年前，免疫治疗只在黑色素瘤患者的辅助治疗中显示出疗效。
CheckMate 577试验纳入了II或III期食管或胃食管交界腺癌或鳞癌的患者，他们接受了多学科新辅助治疗，即同时接受了以铂类为基础的放化疗，然后进行了手术切除。只有术后病理有残留的患者，比如状态良好的≥ypT1或≥ypN1可以入组。在CheckMate 577中，患者在进入研究时不需要其原发肿瘤表达PD-L1。然而，PD-L1状态是除组织学（鳞癌与腺癌）和病理淋巴结状态（≥ypN1与ypN0）外的另一个分层因素。患者按2：1随机接受抗PD-1单抗纳武利尤单抗和安慰剂治疗16周。CheckMate 577的主要终点是无病生存期。
共749例患者接受随机分组。中位年龄62.0岁（26-82岁），两组大多数均为男性患者，大约3/4的患者是高加索人。两组患者中有1/3的ECOG评分为0分。根据第8版TNM（肿瘤-淋巴结-转移）分期系统，约63%的患者的诊断为III期。食管肿瘤占60%，GEJ占40%。在手术标本中，约70%的患者为腺癌，60%的患者淋巴结阳性（ypN+）。肿瘤PD-L1表达≥1%的患者在实验组和对照组中分别占17%和15%。对照组在11个月时的无病生存率非常低，但考虑到放化疗后存在残留病灶和患者术后随机后的的时间较短，这并不完全出乎意料。在24个月的随访中，接受纳武利尤单抗辅助治疗的患者的中位无病生存期显著提高[接受纳武利尤单抗治疗的患者为22.4个月，安慰剂组为11.0个月（HR=0.69；95% CI：0.56-0.86；P=0.0003）]。纳武利尤单抗耐受性良好，大多数患者仅出现1级或2级毒性反应。此外，EQ-5D-3L量表显示试验组和对照组之间的生活质量没有明显差异，这是对容易出现术后并发症的食管癌术后患者来说是一个重要的考虑因素。
CheckMate 577的结果可能预示着三联疗法后患者的治疗标准将发生变化。然而该试验存在一些局限性。首先，腺癌和鳞癌都包含在这项分析中，目前还不清楚免疫检查点抑制剂在这些亚组中的获益是否相同（Checkmate 577中获益的HR，ESCC为0.61对比腺癌为0.75）。其次，只有术后完全恢复的患者才有资格参加试验，这意味着患者的选择可能与真实情况不符。第三，在世界许多地区，放化疗并不是局部食管或 GEJ 患者的标准治疗，在这些地区，首选围手术期化疗。围手术期化疗后采用纳武利尤单抗进行辅助治疗目前没有证据支持。EORTC VESTIGE试验正在尝试解决这个问题，该试验将新辅助化疗+手术后的高危患者（N+或 R1）随机分为继续化疗或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗辅助治疗。VESTIGE如果也能改善患者预后可能会证实CheckMate 577中使用ICI所带来的益处与放疗密切相关。最后，无病生存期可能难以用于新适应症的获批；可能需使用OS来确认获益。由于随访时间相对较短，ESMO MCBS 的计算可能存在争议。然而，当进行潜在治愈性治疗（例如辅助治疗）的评分时，由于PFS的HR的95% CI 的下限为 0.56，评分可达A级。
化疗联合帕博利珠单抗的新辅助治疗的研究的结果（在本文发表时）还未公布。
GEA中免疫检查点抑制剂的生物标志物
几项招募患者接受ICIs治疗的临床试验均通过免疫组织化学（IHC）评估了PD-L1在肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞上的蛋白表达的预测价值。几种PD-L1 IHC的检测方法已在不同的实体瘤上得到验证，作为ICIs的伴随诊断。例如，在食品和药物管理局注册的四种PD-L1 IHC检测方法，使用四种不同的PD-L1抗体（22C3、28-8、SP263、SP142），采用两个不同的IHC平台（DAKO和Ventana），每一种都有自己的评分系统。在GEA肿瘤中，帕博利珠单抗的开发过程中使用了22C3抗体。由于肿瘤和肿瘤微环境（淋巴细胞、单核细胞和其他成分）PD-L1的表达可能会影响免疫抑制，联合PD-L1评分可能是该生物标志物对ICIs治疗结果更具预测性的指标。
虽然CPS≥10似乎在一定程度上与帕博利珠单抗的疗效相关，但效果有限，仍需其他生物标志物。然而，PDL-1阴性状态似乎可以预测大多数胃癌患者无法从博利珠单抗的治疗中获益。使用22C3检测的PD-L1阴性结果是无应答的更好的预测指标（在KEYNOTE-059中PD-L1阴性患者中94%无应答）。在KEYNOTE-061中使用的22C3，30%的患者CPS≥5。而在纳武利尤单抗的临床研究中应用的PD-L1抗体是28-8。然而，这主要用于评估肿瘤细胞上的 PD-L1（肿瘤比例评分），与免疫检查点抑制的明确获益无关。值得注意的是，在CheckMate 649中，28-8检测出＞60%的患者的CPS评分≥5，这一比例与先前试验中的22C3的数据大相径庭。28-8和22C3检测方法在临床实践中的一致性分析已经在不包括GEA的不同类型肿瘤中进行了评估，并证明了其一致性。但是，GEA的PD-L1的分析可能更为复杂，这是由于PD-L1表达在肿瘤细胞和免疫细胞上，而不仅仅在肿瘤细胞。并且PD-L1在GEA中表现出明显的时空异质性，又增加了分析的复杂程度。鉴于曲妥珠单抗获批后在GEA中进行HER2评估的相关挑战，可能需要对生物标志物进行交叉验证和标准化评估，以便更好地选择最有可能从一线纳武利尤单抗治疗中获益的GEA患者。
在GEA中，独立于PD-L1的表达，微卫星高度不稳定性（MSI-H）和EB病毒（EBV）阳性的肿瘤被认为可从ICIs的治疗中获益。MSI-H和EBV 肿瘤占局部胃癌的一小部分。在早期的II期试验中，在MSI-H和EBV亚型中观察到对帕博利珠单抗显著而持久的应答。从那时起，为数不多的MSI-H患者随机入组至免疫检查点抑制剂或化疗联合免疫治疗对照化疗的临床研究中。
虽然其他生物标志物，例如肿瘤突变负荷，或许能识别对免疫检查点抑制剂敏感的患者，但还没有前瞻性或针对GEA的研究对其进行评估。一种新的生物标志物是选择性启动子改变，可预测能从ICI中获益的GEA患者。在接受免疫治疗的两个不同的晚期GEA患者队列中，选择性启动子改变较高的肿瘤与T细胞标志物减少和对ICIs的应答降低有关（8% vs 42%；P=0.03）。
鳞癌与腺癌亚型
上述几项试验中均包含食管腺癌和鳞癌，这也是争议的一个方面，关于组织学差异的争论现在看来更具历史意义。在一项全面的分子分析中，对164例食管癌、359例胃腺癌和36例GEJ腺癌进行了分析，以了解食管癌是否是一个特殊的群体。可以看到，使用多组学分析，腺癌和ESCCs可分为两个不同的群体。特别是食管腺癌表现出Ecadherin（CDH1）信号通路的上调，而ESCCs则显著上调Wnt和p63通路。突变谱也不同：在ESCC中，TP53、NFE2L2、ML2、ZNF750、NOTCH1和TGFBR2较为常见，而在食管腺癌中，TP53、CDKN2A、ARID1A、Smad4和ERBB2突变占主导地位。这些研究表明，临床试验同时入组食管腺癌和ESCC，可能会由于混淆了完全不同的两种疾病而得到令人困惑的结果。今后，建议仅针对鳞癌或腺癌进行临床试验。
免疫治疗的普遍性结果：亚洲和非亚洲患者
在过去，亚洲GEA患者比非亚洲患者的生存期更长。ATTRACTION-4研究中对照组患者的生存期更长，突出了这种预后的差异。这可能是由于诊断时的肿瘤负荷较小，亚洲患者的病灶位于胃窦，而非亚洲患者位于近端，或者有条件接受多线治疗。然而，在亚洲和非亚洲肿瘤中，KRAS、HER2和FGFR2等主要癌基因的体细胞基因突变和扩增率几乎是相似的。由于肿瘤/细胞毒性T细胞比例较低，较低的肿瘤负荷可能预示着免疫治疗能够更好的改善预后。唯一表明亚洲和非亚洲患者之间肿瘤微环境差异的转化性研究检测了基因表达特征和免疫组化的生物标志物，发现在某些情况下，亚洲和非亚洲肿瘤表达了不同的炎症和免疫基因特征，表现为T细胞通路在非亚洲患者中优先激活。非亚洲患者更容易出现高巨噬细胞标志物和低细胞毒T细胞浸润，提示预后不良。然而，在GEA免疫检查点抑制剂的所有前瞻性临床试验中，没有证据证实任何免疫生物标记物的差异。即使在亚洲，GEA治疗方法和预后也存在一定的异质性，ATTRACTION-4 的亚组分析也表明了这一点。然而，CheckMate 649的结果清楚地表明，接受纳武利尤单抗治疗的亚洲患者OS明确获益，这些结果，特别是由于它们是经过生物标记物筛选的，应该具有普遍性。
地理区域也是全球性临床研究的潜在混杂因素，这一点在KEYNOTE-590中表现较为明显。应用帕博利珠单抗的亚洲和非亚洲患者的PFS均有统计学上的显著改善，但非亚洲患者的OS改善较少。这一结果的原因尚不清楚，但可能反映了肿瘤负荷（如先前在KEYNOTE-062中证实的）或二线及后续治疗的不同。
未来展望：
PD-1和PD-L1抑制剂以外的药物在胃癌中的应用
GEA微环境是一个复杂的系统，可能是许多患者无法从免疫检查点抑制剂中获益的原因。巨噬细胞的作用可能导致免疫抑制的微环境，这引起了人们的极大兴趣。在一项亚洲的II期试验中，以铂类为基础的化疗进展后的患者接受了帕博利珠单抗和仑伐替尼的联合治疗。仑伐替尼是一种口服多激酶抑制剂，靶向VEGFR1-3、FGFR1-4、PDGFRα以及癌基因RET和KIT。仑伐替尼可抑制肿瘤相关巨噬细胞并激活干扰素信号通路。仑伐替尼联合帕博利珠单抗显示出良好的抗肿瘤活性，总有效率（ORR）为69%（20/29例患者），其中包括PD-L1阴性的患者。值得注意的是，大约一半的患者接受了联合化疗作为一线治疗。最近，在欧洲和美国进行的帕博利珠单抗联合仑伐替尼的II期研究结果也在ESMO 2020（LEAP-005）上公布。31例既往接受过多线治疗的晚期胃癌患者入组采用帕博利珠单抗联合仑伐替尼治疗。在其初步分析中，ORR为9.7%。帕博利珠单抗联合仑伐替尼的亚洲结果与全球结果的不一致表明，在评估GEA的新型疗法时，大型、有足够效力的全球性试验非常重要。
与其他针对特定辅助因子（如TIM-3和LAG-3）的免疫治疗药物联合使用可以克服对ICIs的耐药性。尤其是，TIM-3和LAG-3阻断剂可以与PD-1抑制剂协同作用，消除耗竭的T细胞表型。评估纳武利尤单抗联合relatlimab（一种抗LAG-3抗体）的试验结果可期。调节T细胞活性的另一个重要方法可能是通过阻断一些T细胞共刺激因子，如CD40、TLRs和OX40（40.37）；这些组合也在正在进行的临床试验中进行评估。
另一个需要探索的重要策略是细胞疗法。一些试验正在探索CAR-T针对特定生物标记物的作用，如HER2、癌胚抗原（CEA）、粘蛋白1（MUC1）、上皮细胞粘附分子（EPCAM）、claudin 18.2（CLDN 18.2）、间皮素（MSLN）、自然杀伤受体2、成员D（NKG2D）和叶酸受体1（FOLR1）。然而，毒性和对更具体的生物标记物的需求限制了这些手段。TCR-T细胞的应用也在研发中。
HER2扩增肿瘤的免疫治疗
在CheckMate 649中，尚未描述化疗联合纳武利尤单抗在HER2“未知”人群对比HER2阴性人群中的疗效。中心评估的HER2评分可以回答这个问题。晚期GEA中HER2扩增与微环境有一定关联。临床前和临床证据支持帕博利珠单抗与曲妥珠单抗和细胞毒性化疗结合起来治疗HER2阳性肿瘤。曲妥珠单抗似乎可以上调PD-1的表达，增强免疫浸润的基因表达特征，增加T细胞应答。在一项II期试验中，诊断为局部晚期或转移性HER2扩增的GEA患者接受了帕博利珠单抗、曲妥珠单抗、氟尿嘧啶和顺铂的一线治疗，影像学有效率高达91%，完全缓解率为17%。在这项小规模试验中，PD-L1 CPS评分不能预测该研究人群的疗效。帕博利珠单抗对比安慰剂联合曲妥珠单抗和化疗的III期试验正在进行中。新型HER2靶向药物同样显示出与抗PD-1治疗的协同作用。Margetuximab是一种优化Fc段引起反应的抗HER2单抗，在既往接受过曲妥珠单抗治疗的患者中单药或联合治疗均显示出令人鼓舞的疗效。在HER2 3+的患者中ORR为25%，中位OS为13.9个月；HER2 3+ PD-L1+的患者ORR为44%，中位OS为20.5个月。这证实了在经过双生物标记物筛选的人群中进行去化疗治疗的潜力，目前MAHOGANY试验（NCT04082364）正在进行中。
结论
在经历了几项阴性试验带来的一段时间的质疑之后，抗PD-1治疗将被确立为GEA和食管鳞癌的标准治疗方案（图2）。关键问题仍有待解答，包括低或中等免疫原性的肿瘤患者接受化疗联合免疫治疗的获益，以及进一步对于交叉验证和标准化PD-L1检测方法的研究。随着在早期肿瘤中使用类似组合的试验的继续招募，联合治疗有望在未来提高GEA患者的治愈率。
参考文献（略）
专家介绍
徐建明
中国人民解放军总院第五医学中心 (解放军第三〇七医院）
消化肿瘤科主任，教授，博士生导师
中国临床肿瘤学会 胃肠胰腺神经内分泌癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会肿瘤大数据与真实世界研究专业委员会副主任委员
中国研究型医院肿瘤学专业委员会 副主任委员
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