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专家观点 | 张涛教授：ARTIST-2之后，胃癌术后放化疗何去何从？

2021年11月20日

来源：聚焦oncology

原创：张涛

“2020年底Annals of Oncology正式发表了ARTIST 2研究的最终结果。对此，我们特别邀请肿瘤学年鉴中文版编委、华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心张涛教授进行了分析和解读。张教授指出，对于淋巴结阳性胃癌患者，D2根治术后是否需要辅助放疗的问题，答案似乎是否定的。但是在患者选择、手术规范性以及放疗时机等方面也存在一些问题，需要未来的临床研究来一一解答。精彩点评请见正文，欢迎阅读并转发。↓↓↓

研究概要：ARTIST 2研究：D2根治术后胃癌患者接受S-1单药、SOX或SOXRT方案的疗效比较

点评专家：张涛

单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心

可手术胃癌的辅助放疗一直存有争议。INT0116研究确立了放疗在胃癌术后辅助治疗中的地位。胃癌术后辅助放化疗将5年生存率从单纯手术的28%提高到40%。但该研究中只有10%的患者接受D2根治术，多数学者认为术后辅助放疗只是弥补了手术不充分导致的生存受损。

随着手术技术的提高，以及对淋巴结清扫认知的提高，以往基于过去D0、D1术式的辅助放疗获益的证据已经越来越不能满足临床的诊疗所需。以日韩为首的东亚国家普遍开展的是胃癌D2根治性手术。D2根治术后辅助治疗中加入放疗可否进一步提高疗效？ARTIST 1研究首先开始比较D2术后辅助化疗与辅助放化疗的疗效，结果提示术后辅助放化疗较单纯化疗不能提高3年DFS。但亚组分析发现淋巴结阳性患者中，辅助放化疗较单纯化疗可提高3年DFS。对于D2手术时代，特别是淋巴结阳性的患者是否需要接受术后放射治疗亟需大型临床研究的证据，因此ARTIST 2研究应运而生。

ARTIST 2是韩国学者发起的多中心III期临床研究。2019年ASCO年会上报告了中期分析结果，2020年底Annals of oncology上公布了该研究的最终结果。研究入组人群为II-III期（AJCC2010年第七版分期）接受D2手术的淋巴结阳性胃癌患者，研究随机分为3组，一组是D2根治术+术后S1口服1年，二组是D2根治术+术后SOX方案半年，三组则是D2术后放化疗[2周期SOX方案化疗+放疗（同步S1）+4周期SOX方案化疗]。主要研究终点是DFS。结果分两部分：（1）D2根治术+术后SOX方案半年，术后放化疗均好于D2根治术+术后S1口服一年；（2）术后放化疗，与术后SOX或S1方案相比，DFS没有明显差别，在各个亚组分析上同样没有明显差别。

关于术后辅助放疗的研究还有CRITICS，可手术切除胃癌新辅助化疗后，手术联合术后化疗对比手术联合术后放化疗。与术后辅助化疗相比，加入放疗同样没有改善生存。值得注意的是，化疗组和放化疗组中只有一半的患者按计划完成术后治疗，术后治疗完成比较困难。至此，在D2手术时代，对于淋巴结阳性胃癌患者是否需要术后辅助放疗的问题，答案似乎是否定的。

但是，有几个问题仍需要注意：

第一，ARTIST 2研究中入组的是第7版AJCC分期为II-III期的阳性淋巴结胃癌患者。对于T4bN0M0的患者，以及胃食管结合部腺癌的患者未被研究人群，而这部分病人往往是放疗获益的患者。诚然，对于这两类患者目前推荐以术前新辅助放化疗为主，但对于这两类患者术后辅助放疗是否获益尚未可知。

第二，需要值得关注的是，临床研究中入组患者均经过了严格的筛选，D2根治术清扫相对规范，反观到真实世界中能否做到规范的D2根治，这也直接牵涉到术后放疗是否必要的问题。该研究的最终问世可能一定程度上对国内胃癌D2根治手术提出了更严格的要求，以避免实际中未达到D2手术患者丧失术后辅助放疗的机会。

第三，我们在直肠癌中已经看到放疗时机对治疗效果的影响。对于局部进展期胃癌，术前放疗是不是能够进一步提高疗效呢？目前有几项术前放疗的研究正在开展中，包括TOPGEAR（NCT02661971）和CRITICS-2试验（NCT02661971）。期待更多结果的问世为胃癌患者带来更多的生存获益。

专家介绍

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张涛，二级教授，主任医师，博士生导师

华中科技大学附属协和医院肿瘤中心主任
中国医师协会肿瘤分会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO胰腺癌专家委员会副主委
CSCO结直肠癌、胃癌专家委员会常委
湖北省医师学会肿瘤医师分会副主委
湖北省抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专委会主任委员

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