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驱动基因阳性患者辅助治疗先化疗再用TKI?还是直接用TKI?视具体情况而定

2021年11月16日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

针对早中期、驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者,接受术后的辅助治疗,尤其是针对“抵触化疗”的这部分患者,能否做到“Chemo-free”,去化疗而单用靶向药物?

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专家简介

               
胡成平 教授
一级主任医师、首届湘雅名医、博士/后导师

中南大学湘雅医院首席专家

中南大学湘雅医院呼吸内科教授
中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任
国务院特殊津贴(GWYTSJT)专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
中华医学会呼吸病学分会常委
中国医师协会呼吸医师分会常委
湖南省医师协会呼吸医师分会会长
湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委
湖南省医学会呼吸分会前任主委
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前任主委

               
邬麟 教授
主任医师、博士生导师

中国南方肿瘤临床研究协会(CSWOG)常务理事

CSWOG肺癌专业委员会副主任委员兼秘书长

中华医学会肿瘤学分会肿瘤内科学组委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)理事

中国抗癌协会临床化疗专业委员会委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会常委

湖南省健康服务业协会肿瘤防治分会理事长

湖南省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会主任委员

湖南省抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会副主委

湖南省抗癌协会分子靶向治疗专业委员会副主委

湖南省抗癌协会肿瘤精准医学专业委员会副主委

               
金龙玉 教授
主任医师、博士生导师

湖南省医学会胸外科专业委员会副主任委员、创伤学组组长
湖南省抗癌协会食管专业委员会副主任委员、候任主委
湖南省抗癌协会肿瘤微创专业委员会副主任委员
湖南省科普作家协会医卫专业委员会主任委员
中国医促会胸外科分会胸部创伤学组副组长
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国医师协会普胸外科专业委员会委员
海峡两岸医疗交流协会胸外科分会委员
中国研究型医院学会胸外专业委员会委员
吴阶平医学基金会模拟医学部胸外科专业委员会常委

胡成平教授:今天我们谈一谈早中期、驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者接受手术治疗以后,术后辅助治疗的话题。首先,我想请问大家,在您的临床实践中,针对这类患者的辅助治疗,尤其是针对“抵触化疗”的这部分患者,能否做到“Chemo-free”,去化疗而单用靶向药物?

邬麟教授:关于术后辅助治疗,最近20年做了非常多的探索。1995年以后的几项大型研究如ANITA研究、BR.19研究等奠定了含铂双药化疗在术后辅助治疗的地位。自EGFR-TKI精准靶向药物问世以来,术后辅助靶向治疗在早期肺癌中也做了一些探索。最早是单臂的SELECT研究发现厄洛替尼术后辅助治疗在EGFR突变的患者中达到了80%的2年无病生存(DFS)率,为后续一系列的随机对照研究奠定了基础。

我们国内最早启动的术后辅助靶向治疗研究是CTONG-1104,也叫ADJUVANT研究,2017年结果发表于The LANCET Oncology,我们也有幸参与了这个研究。该研究以TKI吉非替尼对比化疗用于完全切除的EGFR阳性Ⅱ~ⅢA期患者的术后辅助治疗,实现了DFS的获益,总生存期(OS)未达统计学意义。该研究奠定了EGFR-TKI在术后辅助治疗的地位。

现在关于EGFR-TKI辅助治疗我们已经有了越来越多的证据,例如EVAN研究中厄洛替尼辅助治疗较化疗显著改善ⅢA期EGFR阳性患者的OS,埃克替尼的EVIDENC研究同样获得了阳性的结果。除此之外,去年公布的ADAURA研究中,三代奥希替尼辅助治疗也取得了非常大的DFS获益,HR值甚至低于0.20,降低了80%以上的死亡或进展风险。基于ADAURA研究的结果,奥希替尼获FDA批准术后辅助治疗适应证,并被写入国内外指南。

以上研究在研究设计上还是有区别的,比如ADAURA研究并没有把化疗排除掉,试验组可以在术后辅助化疗做完以后再用奥希替尼;而ADJUVANT和EVAN研究是TKI与化疗头对头比较,希望能够做到“去化疗”化。根据目前的指南,在推荐患者术后使用TKI时,如果是三代的TKI,可以在化疗以后用也可以不做化疗直接用。化疗不再是术后辅助治疗的必要组分,而TKI是必须的,从理论上来讲, EGFR突变人群基本上可以做到Chemo-free。

目前,我们国产的阿美替尼也在做Ⅲ期的辅助治疗临床研究。随着更多研究数据的公布,TKI将在EGFR阳性非小细胞肺癌患者的术后辅助治疗中扮演越来越重要的角色。

胡成平教授:对于手术以后需要做辅助治疗的EGFR阳性患者,是选择先做3~4个周期的化疗再用靶向药物还是直接用靶向药物?金老师作为外科医生会怎么选?

金龙玉教授:我觉得应该从两个方面来看:第一,患者的淋巴结状况;第二,病理学形态有没有高危因素。对于淋巴结转移比较明显的,或者病理学有高危因素存在的(如病理类型为乳头型、有淋巴癌栓、气道播散)患者,我们考虑化疗加靶向,否则就可以直接用靶向。

至于TKI是选三代还是一代,我觉得也是基于这两个因素,如果是存在高危因素,或淋巴结有明显转移,建议选三代,除此之外,一代和三代都可以选。

邬麟教授:实际ADAURA研究的入组条件之一就是患者可以根据医生的建议和自己的意愿来选择是否化疗,然后再决定后续的治疗。该研究中80%以上的ⅢA期患者选择了化疗,而ⅠB期患者中有60%没有选择化疗,也就是说分期越晚越倾向于先化疗再用TKI,分期越早越倾向于直接用TKI。临床实践当中我们也会这么做,对于分期偏晚容易复发,又对化疗不抵触的患者,先化疗再用TKI;对于切除比较干净,分期偏早,又没有淋巴结转移的患者,比如说部分ⅠB期或ⅡA期没有淋巴结转移的患者,可能会直接用TKI。

责任编辑:Nydia
排版编辑:Phoebe