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【专家访谈】沈靖南牛晓辉陈静教授：基于MDT，切实提高肉瘤的诊疗水平

2021年11月19日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年10月15~17日，全国肿瘤学术大会在武汉隆重召开，全国的肿瘤学专家汇聚一堂，针对肿瘤各领域的热点问题进行了热烈的学术探讨。17日的肉瘤分会场，中国抗癌协会肉瘤专委会多学科诊疗学组正式宣告成立，学组的成立充分体现了肉瘤诊治中多学科模式的重要性。大会现场，【肿瘤资讯】特别邀请到中山大学附属第一医院的沈靖南教授、北京积水潭医院的牛晓辉、华中科技大学同济医学院附属协和医院陈静教授，围绕肉瘤的诊治难点、学科进展和未来方向，探讨多学科诊疗对于提高肉瘤诊治水平的必要性。

沈靖南

二级教授博士导师主任医师

中山大学附属第一医院骨肿瘤科主任
中华医学会肿瘤学分会骨肿瘤学组副组长
骨科分会骨肿瘤学组委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会副主委
广东省骨科学会副主委
省骨肿瘤学组组长
省医师协会骨软肿瘤学分会主委

牛晓辉

教授主任医师博士生导师

北京积水潭医院骨肿瘤科主任
JST骨与软组织肿瘤诊疗研究中心主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）肉瘤专家委员会主任委员
中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会前任主任委员
国际保肢协会（ISOLS）常务理事（board member）
亚太骨与软组织肿瘤学会(APMSTS)常务理事
《中国骨与关节杂志》副总编辑、《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《山东医药》等10余家期刊编委

陈静

主任医师教授博士生导师

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）肉瘤专家委员会委员
中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会常委
中国抗癌协会（CACA）骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会常委
中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会放化疗学组副组长
中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会黑色素瘤学组副组长
中国抗癌协会（CACA）多原发和不明原发肿瘤专委会常委
CSCO《经典型骨肉瘤诊疗指南》《软组织肉瘤诊疗指南》执笔专家

中国抗癌协会肉瘤专委会多学科诊疗学组组长

肉瘤的诊治难点

沈靖南教授：骨和软组织肉瘤的发病率较低，仅占实体瘤的2%。尽管发病率少，但相对来说比较复杂。因其种类很多，比如骨肿瘤有20多种，软组织肿瘤甚至有60多种。而且，肉瘤的成分非常复杂，不像其他肿瘤一样细胞比较单一。比如骨肉瘤中有骨有软骨有纤维有脂肪有血管等很多种细胞，因此要判断其到底是不是骨肉瘤经常会出现困难。同样，软组织肉瘤中也有很多种细胞。另外一种情况正好相反，是多种肿瘤含有同一种细胞，比如巨噬细胞可以分布在巨细胞瘤、软骨类的肿瘤，也可以分布在恶性的肉瘤。因此，常规的病理诊断不是肉瘤诊断的金标准，可能只能算是K金。因为事实上有10%左右的病例是非常难以通过普通的定义获得诊断的，此时就需要其他的辅助检查比如影像学检查提供一些线索，帮助判断是良性还是恶性，是原发还是转移。同时，肉瘤的诊断还有赖于临床的支持，包括临床表现，以及临床如何获取病理组织。切开活检是一个很好的诊断方法，但是在很多情况下，比如肿瘤位置很深或毗邻重要器官，就很难做切开活检，通常只能做穿刺活检。肉瘤需要多科联手才能获得明确的诊断，诊断上的难处可见一斑。

肉瘤的治疗同样面临很多困难，比如很多骨肉瘤和软组织肉瘤开始的表现并非恶性，所以医生可能就会做一个简单的切除，我们称之为非计划手术，非计划手术会给后续的治疗带来很多困难，对病人的预后造成不利影响。因此在治疗前需要进行充分的多学科检查，包括影像、病理、甚至基因检测等明确诊断，以指导治疗。多学科合作对于肉瘤的诊断非常重要。

牛晓辉教授：如何提高肉瘤的诊治水平？最重要的就是要学习。肉瘤是一种少见肿瘤，临床上对该病的认识不够，容易误诊误治。不仅要认识该病的特点，还要对该病的治疗措施、新药新方法的应用有足够的知识。当前，临床上在初期的误诊误治、在中晚期用药不合理的情况都有，希望通过学术宣讲和指南的制定，提高大家对不同分期肉瘤的治疗水平，使病人从中获益。

多学科诊疗在肉瘤诊治中的必要性

陈静教授：最近几年，肿瘤的治疗取得了飞速的发展，在每个领域都有非常擅长本专业的专家和教授。但是我们也看到，肿瘤的治疗日益复杂，很多医生可能对自己领域内的疾病非常了解，但是对涉及到的其他相关学科可能就不是很熟悉，出现了各自为政的局面。在这种新的形势下就出现了一种多学科诊疗，即MDT的模式。这种模式是以循证医学为基础，由多个学科如内科、外科、放疗科、病理科、影像科、介入科等科室的专家共同参与，这些固定的专家在固定的时间聚在一起，针对特异的病种一起讨论出一个可供执行的最优化的方案。这种诊疗模式在许多瘤种中都取得了很好的成效。肉瘤的诊治相对复杂和困难，更需要建立多学科诊疗的模式，这样可以最大程度地减少误诊误治，减少病人等待治疗的时间，为病人制定相对个体化的治疗方案，提升病人的满意度。这就是我们成立中国抗癌协会肉瘤专委会多学科诊疗学组来推动肉瘤MDT诊疗的最初想法。

这个学组的成立只是一个开始，将来我们会在肉瘤专委会的领导和支持下开展具体的工作。比如在有条件的医院建立MDT团队，开展院际之间的MDT诊疗经验交流，将MDT诊疗模式从中心大城市大医院下沉到基层。此外，我们要呼吁做更多更好的临床研究，积累更高级的证据，进一步推进MDT诊疗模式的发展。

沈靖南教授：骨软组织肉瘤在诊断和治疗方面存在很多困难，误诊误治是困扰骨软组织肉瘤各科医生的最大问题，因此做好MDT诊疗非常重要。如何做好MDT诊疗？首先，MDT医生团队需要付出比普通专科医生更多的努力，常常需要占用本职工作之外的业余时间。比如病理医生常常需要在休息时间去扫描病理切片；有些腹膜后的肿瘤、骨盆巨大肿瘤可能会牵涉到输尿管，需要泌尿科医生来帮忙插管，以帮助手术医生明确输尿管的位置，便于保护；比如手术中需要把主动脉、腔静脉这些大血管分离保护好，避免肿瘤切除的时候损伤血管导致致命性大出血，这时就要依靠其他学科的医生来帮助完成这样的手术。因此MDT团队的建立非常重要，不同的学科各有优势，MDT团队内部可以取长补短，共同攻克难题，采用多种手段根治或有效控制肉瘤，帮助病人长期生存。MDT是肉瘤非常好的诊疗模式。

肉瘤的内科治疗进展和未来发展方向

陈静教授：近几年，随着CSCO肉瘤指南的发布以及专委会的指南巡讲，肉瘤这一罕见肿瘤的治疗已经取得了很多进步。

化疗方面，治疗更加规范，根据肉瘤的不同特性以及对化疗的敏感性来开展规范性的化疗。同时，这几年也有一些新的化疗药物问世，比如脂质体多柔比星，其对心脏的毒性低于以前普通的多柔比星，特定的人群，比如说心脏功能不好的老年患者可以选用。总体来说，化疗药较以前要更多，可选的余地更大。

靶向治疗方面，抗血管生成药物极大推动了肉瘤靶向治疗的进步。比如说以安罗替尼和培唑帕尼为代表的血管生成抑制剂已经成为多数肉瘤的基石二线药物。除此以外还有一些特异性的靶向药物，如NTRK抑制剂，针对脂肪肉瘤的CDK4抑制剂，以及针对上皮样肉瘤的EZH2抑制剂等等。

免疫治疗方面，相对于黑色素瘤和肺癌，免疫治疗在肉瘤的探索还刚刚起步。我们发现很多肉瘤免疫治疗的效果都不好，因此需要筛选出对免疫治疗敏感的亚型，比如腺泡状软组织肿瘤以及以及多形性未分化肉瘤。免疫治疗已开始在肉瘤治疗领域崭露头角，但还需要更多努力。

关于肉瘤内科治疗的未来努力方向，主要在两个方面：第一是精准。现在已经有一些针对特定肉瘤的化疗药物在研中，比如针对尤文肉瘤的TK216的临床试验正在积极开展之中。针对特异性靶点的靶向药物的临床试验也正在开展。第二是联合治疗。单一的化疗、靶向、免疫的效果可能都不好，化疗联合靶向、化疗联合免疫、以及靶免联合已经获得了一些前瞻性研究的数据和真实世界研究的数据，我们专委会也正在组织大家开展更多这样的临床研究。

肉瘤的外科治疗进展与未来机遇

牛晓辉教授：相对于放射治疗和药物治疗而言，我个人认为手术的发展异常迅猛。当然手术的发展也取决于很多辅助科室如影像科、麻醉科等的帮助。只要病人的全身支持足够好，麻醉足够好，手术切除对于外科医生来说已经无所不能，外科医生几乎能够切除所有的器官，以及进行器官的重建。

那么外科的机遇是什么？外科的机遇不是能切除什么，而是切除什么能有效。首先是对于分期，肉瘤的外科分期和肿瘤分期一直是一对矛盾，很好地解决这对矛盾，对外科技术的定位应该有很好的帮助。第二，历史已经证明外科手术不能治疗所有的疾病，那么对于外科手术不能治疗的这部分疾病，如何提高其治愈率？我想一定是外科与放疗或药物治疗的联合。如何能够很好地联合？一定就是我们所说的多学科联合MDT。其实外科的机遇在于真真正正全身心地接受MDT的诊疗方式，放下治疗老大的身段，真正地了解肿瘤的生物学行为，了解我们的兄弟科室在哪些方面能够帮助提高外科手术的效果，这个可能就是真正的外科医生的机遇。

责任编辑：Yoly
排版编辑：Daisy