多发性骨髓瘤（MM）是起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，多发于中老年人，男性明显多于女性。硼替佐米+来那度胺+地塞米松联合治疗MM，患者可获得更长久且高质量的生活。无论美国NCCN指南还是欧洲指南，均推荐来那度胺作为非移植新诊断MM患者的一线治疗方案，尤其推荐像Rd这种疗效较高且毒性较低的方案。本文患者为高危MM，拒绝造血干细胞移植，给予含来那度胺方案的治疗，期间出现肌酐升高，后调整剂量，给予支持治疗后肌酐下降，患者继续接受含来那度胺的方案获得CR。
宁波市第一医院血液科主治医师
毕业于宁波大学医学院
从事血液临床工作8年
擅长多发性骨髓瘤和恶性淋巴瘤的诊治
发表文章5篇
临床资料
基本情况
患者，男性，63岁，因“右侧季肋区疼痛1月”入院。
2019.2.13查上腹部CT平扫提示“右侧第11肋肋骨占位伴病理性骨折”，考虑“骨肿瘤”，于2019.2.15收住胸外科。
既往史
糖尿病、体位性低血压、压力性尿失禁。
体格检查
查体： T 36.7 ℃，P 66次／分，R：18 次／分，Bp:101mmHg/51mmHg。心肺听诊无殊，右季肋区可触及一肿物，未隆起于皮肤，大小约4*3cm，无压痛，触之质硬，边界不清，不能活动，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。
辅助检查
肋骨占位，下图。
影像诊断：
1.右侧第11后肋局部骨代谢活跃，结合本院CT提示恶性改变。
2.右侧第5、6、7、8前肋局部骨代谢轻度活跃，符合陈旧性骨折表现，请结合病史。
手术及病理：
2019.2.26在全麻下行“右肋骨肿瘤切除+部分膈肌切除+膈肌修补术”。
转诊血液科。
实验室检查
血常规：白细胞数 9.01(*109/L), 红细胞数 3.43(*1012/L),血红蛋白 108(g/L),血小板数 233.0(*109/L)。
生化：钙2.21mmol/L, 肌酐70(μmol/L),白蛋白35.8g/L, 球蛋白38.3g/L, 乳酸脱氢酶133U/L, β2微球蛋白2.33mg/L。
骨髓检查
骨髓活检
M蛋白及尿轻链
PET-CT
1.右侧第11肋骨骨质破坏伴软组织肿块形成，FDG代谢轻度增高，考虑恶性病变可能，不排除结核等肉芽肿病变，建议活检。
2.左肺上叶肋胸膜下及左肺中间胸膜多发微、小结节，FDG代谢未见增高，CT定期复查，双肺尖肺大泡，双肺下叶少许炎症，左肺上叶舌段纤维灶。
3.双侧筛窦及右侧上颌窦慢性炎症。
4.左肾囊肿；前列腺增生伴钙化灶；膀胱内壁不光整。
5.双侧坐骨旁软组织FDG代谢增高，考虑生理性摄取或炎症。
6.脊柱退行性变，L5/S1椎间盘突出；双侧髋关节炎症。
诊断
多发性骨髓瘤 IgA、k轻链型
D-S分期 II期 A组
R-ISS分期 II期
mSMART 3.0 高危
治疗
2019.4.8 起PD方案化疗2个疗程（硼替佐米针2.8mg qw+DXM 40mg qw）。
2019.5.27血M蛋白，见下表。
疗效评价
PR
2019.5.29肌电图，见下图。
患者诉四肢麻木伴下肢水肿
第一次加用来那度胺
2019.5.31起行RCD方案化疗：CTX 0.2g D1-4，DXM 40mg D1-4，来那度胺25mg D1-21；弥可保营养神经。
2019.6.11肌酐最高至267umol/L。
第二次加用来那度胺
2019.7.2起行RD方案化疗：来那度胺10mg D1-21+ DXM 40mg D1、8、15、22。肌酐上升至204umol/L。
来那度胺使用后患者血肌酐的变化，见下图。
第三次加用来那度胺
2019.7.27起行RD方案化疗（来那度胺10mg qod，DXM 40mg qw）。
肌酐上升至262umol/L。肌酐上升的原因可能与来那度胺药物相关。
2019.8.24腹部CT，见下图。
泌尿外科会诊
留置导尿；溴比斯的明口服。
患者血肌酐的变化
2019.9.20，来那度胺10mg qod +DXM 40mg qw
2019.10.11起，来那度胺10mg*2d/3d+DXM 20mg qw
患者为多发性骨髓瘤高危组，建议患者行自体造血干细胞移植预防复发。
患者因体质较差，合并症多，拒绝行自体造血干细胞移植。
予来那度胺+DXM联合治疗，5个疗程后患者CR，继续来那度胺+DXM维持治疗。
疗效评价
病例总结
本文患者为MM高危组，年龄63岁，目前国内外指南中均推荐，对于年龄不超过65岁且适合移植的MM患者，应选择造血干细胞移植预防复发。但该患者因体质较差，合并症多，且拒绝行自体造血干细胞移植。所以，该患者最终接受来那度胺+DXM(RD方案)联合治疗，5个疗程后患者CR，继续来那度胺+DXM维持治疗。来那度胺神经损害发生率较蛋白酶体抑制剂、沙利度胺发生率低[1]，因此选择使用来那度胺为基础的治疗方案。本文患者第一次来那度胺剂量为25mg，但期间患者肌酐升高。之后来那度胺减量至10mg，患者肌酐呈现下降趋势。继续使用来那度胺（10mg）方案治疗，患者肌酐再次上升，给予溴比斯的明口服，肌酐下降。本病例提示，对于来那度胺治疗时出现肾功能损害，还需考虑自主神经损害、肾后性病因。另外，对于部分不能耐受10mg/25mg 来那度胺剂量的患者，来那度胺 10mg qod +DXM 仍具有一定的治疗作用。
[1] Richardson P, et al.Safety and efficacy of single-agent lenalidomide in patients with relapsed and refractory multiple myeloma.Blood. 2009 Jul 23;114(4):772-8
责任编辑：Amiee
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