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美例说实战分享 53 | 来那度胺治疗肾功能不全的多发性骨髓瘤患者，达到持续缓解1

2021年09月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）患者由于骨髓中浆细胞异常克隆性增殖，且分泌单克隆免疫球蛋白，常导致多器官或组织损伤，其中肾功能不全（IR）是 MM 患者常见和严重的并发症之一。近年来，蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及单克隆抗体的应用使患者诱导治疗后完全缓解（CR）率显著提高。来那度胺对于MM合并IR的患者疗效显著，其药物用量需谨慎把握。本文2例合并IR的MM患者，诊断明确，行血液透析治疗。经以来那度胺为基础的多种治疗方案进行治疗，疗效显著，其中1例患者疾病达到持续缓解。

孙文萱

主治医师、硕士研究生

北京大学国际医院血液科主治医师
毕业于协和医学院血液病医院及血液学研究所
毕业后就职于北京大学国际医院

临床资料1

基本情况

患者，张某某，女性，63岁。2019年6月，因“双手PIP及右肩关节肿痛”就诊。既往服用中药，肾功能不全，行血液透析治疗。

相关检查

胸部CT：双侧多发肋骨折，右侧肩胛骨骨折；

全脊柱CT：颈胸腰椎、肋骨及骨盆弥漫性骨质疏松伴骨质破坏，胸5、6、8椎体压缩性骨折；

血常规：Hb57g/L Cr 495umol/L Ca2.93mmol/L；

血尿免疫固定电泳：κ轻链区单克隆条带；

骨穿：增生III级，幼稚浆细胞占47%，流式可见Kappa轻链限制性表达。

诊断：多发性骨髓瘤（ kappa轻链型 DS IIIB，ISS III期）。

治疗经过

2019年7月，该患者接受BD方案（硼替佐米[1.3mg/m2]+地塞米松）治疗，治疗期间患者出现严重腹泻，并于9月12日起接受减量的BD方案治疗（硼替佐米1mg/m2），患者病情好转，逐步达到完全缓解（CR）；至2020年2月，患者出现疾病复发，尿免疫固定电泳呈阳性。随即于2020年3月治疗方案中加入来那度胺（5mg×7d），后尿免疫固定电泳转阴；4月采用VRD方案（硼替佐米[1mg/m2]+来那度胺[5mg×21d]+地塞米松）进行治疗，后出现患者无法耐受的神经毒性；5月后改为IRD方案（Ixazomib[3mg]+来那度胺[5mg×21d]+地塞米松）继续治疗直至2020年8月，患者无疾病复发，并达到持续缓解，来那度胺治疗期间WBC、Hb均正常，PLT轻度下降，最低103×109/L。

临床资料2

基本情况

患者，周某某，女性，73岁。2020年6月入院治疗。曾2019年11月行腰椎骨折手术，尿液中泡沫增多，尿蛋白2+ ， Cr 47umol/L。

相关检查

生化指标：Cr 823umol/L LDH419U；

CT：提示T11、S1椎体压缩性骨折；

血免疫固定电泳：IgA-λ 1.02g/L；

骨穿：IV 幼浆13.5%，成熟浆6% ，FCM 0.8%；

FISH：1q21、TP53基因位点均为扩增阳性，IGH基因位点缺失阳性，其余均阴性；

诊断：多发性骨髓瘤（ IgA-λ型，DS-IIIB，ISS-III期，mSMART标危，IMWG标危）；

高血钾症；椎体压缩性骨折。

治疗经过

2019年6月，该患者接受BD方案（硼替佐米+地塞米松）治疗，后7月改变治疗方案为VR（硼替佐米+来那度胺[10mg×qod]）进行治疗；患者治疗期间WBC正常，Hb第1疗结束后逐渐恢复；BD及VRD治疗期间均出现PLT下降，最低分别为53×109/L及43×109/L，目前无出血及血栓事件，无严重感染事件发生；患者仍规律行血液透析。

病例总结

多发性骨髓瘤（MM）)是一种克隆性浆细胞恶性增殖性疾病，好发于中老年人，发病率有逐年升高的趋势，是血液系统常见的恶性肿瘤。近年来随着免疫调节药物和蛋白酶抑制剂等治疗手段的开展与完善，患者生活质量和生存得到显著改善。其中来那度胺作为一种免疫调节剂，具有活化T细胞、增强NK细胞、抗血管生成的功能；另外，其多重调节作用机制不易产生耐药，对骨髓瘤克隆演变具有持续抑制作用，并且可以与其他类药物产生协同作用，增强抗MM疗效^[1-2]。2020年NCCN指南推荐以来那度胺为基础的VRD方案作为一线的起始治疗方案以及来那度胺维持治疗，在无论是否适合移植的MM患者中均作为Ⅰ类推荐^[3]。另外，MM患者由于骨髓中浆细胞异常克隆性增殖，且分泌单克隆免疫球蛋白，常导致多器官或组织损伤，其中肾功能不全（IR）是 MM 患者常见和严重的并发症之一。来那度胺的原药形式是循环中的主要成分，其代谢产物90%经尿液排出。中至重度IR患者的来那度胺半衰期会延长3倍，总清除率降低66%至75%，这使得对于MM合并IR患者的临床用药需要更加谨慎，与肾功能相适应的来那度胺剂量见下图。多项临床研究显示，Rd方案（来那度胺+地塞米松）在复发难治性MM合并RI患者中安全有效，并可以显著改善肾功能。MM009/MM010研究显示，按肾功能区分的三个亚组中，ORR、PFS及VGPR均无统计学差异，但肾功能不全组患者的OS较差^[4]。另一项德国的多中心回顾性研究显示^[5]，RR MM合并IR的患者中，Rd方案治疗的ORR达84%，并且23%的患者达到CR。本文患者经BD及VRD、IRD方案进行治疗后，WBC、Hb均正常，PLT出现下降，治疗效果显著，1例患者达到持续缓解，另一例患者还在持续治疗中，并常规进行血液透析。

参考文献

[1] Van de Donk NWCJ, et al. Immunol Lett. 2018 Jul;199:16-22.

[2] Campbell KS, et al. Front Immunol. 2018 Nov 5;9:2551.

[3] NCCN Guidelines Multiple Myeloma V4.2020.

[4] Dimopoulos Meletios et al. Cancer, 2010, 116: 3807-14.

[5] Oehrlein Katharina et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk, 2012, 12: 191-6.

责任编辑：Amiee
排版编辑：Alissa