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美例说实战分享 48 | 来那度胺维持治疗新诊断多发性骨髓瘤,MRD持续阴性1

2021年09月09日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

对于新诊断的多发性骨髓瘤(NDMM),常根据患者年龄(65岁)及器官功能障碍决定是否可以接受干细胞移植,诱导治疗是治疗活动性骨髓瘤的第一步。近年来,蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及单克隆抗体的应用使患者诱导治疗后完全缓解(CR)率及微小残留病(MRD)阴性率均显著提高。本文患者67岁,诊断明确,有慢性阻塞性肺疾病既往史,不适合移植治疗。诱导治疗选择VRD方案,疗效显著,治疗初期患者经历肺部炎症,抗感染治疗后得到控制。之后采用来那度胺维持治疗,MRD持续阴性,疾病持续缓解。

               
杨美荣
副主任医师

华北理工大学附属医院血液科 副主任医师
河北省老年医学会血液病专业委员会委员
河北省药学会血液药学专业委员会委员
河北省中西医结合学会委员
河北省中西医结合血液学分会委员
唐山市医学会血液学分会青年委员
唐山市抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

临床资料

基本情况

患者,杨某某,女性,67岁。2019年5月20日,因“活动后胸骨疼痛1月”就诊,除胸骨压痛外无阳性体征。既往有慢性阻塞性肺病史。

一般检查

查体:胸骨压痛

骨密度:与正常青年人平均值相比下降了3.7个标准差,骨质疏松症

心电图:未见明显异常

心脏彩超:二三尖瓣返流,EF 55%

骨ECT:下颌骨、胸骨体、双侧肱骨局限性骨盐代谢旺盛

免疫球蛋白:IgA 0.6g/L,IgG29.11g/L,IgM 13.5g/L

MM相关检查:

血常规:WBC 6.0×109/L,HGB 125g/L,PLT 153×109/L 

生化:ALB 39.5g/L,LDH220U/L,CREA 80umol/L

血细胞分类:红细胞呈缗钱样排列

血尿固定电泳:本周蛋白阳性;LAM型 M蛋白血症;M蛋白15.58g/L

β2微球蛋白 :血1.48mg/L;尿0.27mg/L

颅骨、胸片及骨盆X片:颅骨及骨盆骨质疏松,颅骨内小囊状透亮影,考虑多发性骨髓瘤

胸腹盆CT:胸骨、左侧第10肋骨肿瘤性改变,右肺中叶膨胀不全,腹盆腔CT未见异常

骨髓形态:骨髓增生减低,可见双核浆细胞。

骨髓活检:骨髓增生大致正常,少量浆细胞散在分布,可见异常浆细胞,网状纤维染色(MF-0级)

FISH:RB1,TP53,IGH均阴性  染色体:无异常

免疫分型:cLambda+,CD38+,CD27+,CD138+,CD200+,CD56+,CD28-,CD19-,CD45-,D117-,cKappa-, CD81-,异常细胞群占有核细胞的0.23%。

诊断

1、多发性骨髓瘤IgG-LAM型II期A ;D-S分期,mSMART分层,标危

2、骨质疏松症

3、慢性阻塞性肺疾病

治疗经过

2019年6月,该患者接受VRD方案(硼替佐米+来那度胺+地塞米松)治疗(不适合SCT治疗  )。化疗后第10天,该患者受凉后出现发热、畏寒及寒战;查胸部CT无变化,PCT及CRP升;给予他唑仙抗感染效果不佳,停用第11~12天地塞米松;升级为泰能,仍反复高热,伴畏寒及寒战,呼吸困难,间断喘息,皮肤散在皮疹,查体两肺散在干湿性,啰音,雾化平喘;加用抗球菌及抗真菌治疗,痰培养为白色念珠菌,复查胸部CT两侧肺炎,联合抗感染后体温逐渐控制。1598972834580230.jpg患者接受后续6个疗程VRD基础治疗,第4疗程单克隆M蛋白未检出,骨髓原幼浆细胞和MRD持续阴性,疾病稳定。2020年3月至今,该患者接受来那度胺方案维持治疗,达到持续缓解。1598972834432004.jpg

病例总结

多发性骨髓瘤(MM)是一种相对常见的血液系统恶性肿瘤,约占10%。近年来,随新型免疫调节剂、造血干细胞移植技术、CAR-T及外科干预等治疗手段的开展与完善,患者生活质量和生存得到显著改善。MM的治疗强调整体治疗策略,需要在患者初诊时进行治疗前评估,根据年龄、体能状况等因素,患者被分成适合移植(年龄在65周岁)和不适合移植(包括65岁以上老年患者以及伴合并症的年轻患者)两部分。

对于NDMM患者,权威指南推荐以硼替佐米为基础的VRD方案作为一线的起始治疗方案[1]。SWOG S0777临床研究显示:VRD方案治疗NDMM患者的无进展生存(PFS)可达43个月,总生存(OS)可达75个月,疗效显著[2]。另外,VRD方案也成为NCCN指南优先推荐的治疗方案[3]

目前有众多循证医学证据支持维持治疗在MM中的价值。来那度胺是新一代免疫调节剂,具有抗血管生成、调节免疫功能、肿瘤细胞杀伤和改善肿瘤微环境等独特的多重作用机制,目前是2019.V2 NCCN指南唯一Ⅰ类推荐的MM维持治疗药物。一项回顾性研究显示[4],来那度胺维持治疗改善患者PFS,且结果优于硼替佐米维持治疗,安全性良好,无神经性毒性。足疗程治疗是MM规范化治疗的基础,起始治疗应达8~12疗程(诱导阶段至少4疗程+巩固治疗2~4疗程)。本文患者经6疗程VRD的起始治疗和后续来那度胺维持治疗,疗效显著,MRD达到阴性,患者达到持续缓解。

参考文献

[1] 中国医师协会血液科医师分会等.中华内科杂志,2017;56(11):866-70.

[2] Brian G M Durie et al. Lancet. 2017 Feb 4; 389(10068):519-527.

[3] NCCN Guidelines Multiple Myeloma V2.2020.

[4] Sidiqi MH,et al. Blood Cancer J. 2018;8(11):106.


责任编辑:Amiee

排版编辑: Alissa