肾功能不全是多发性骨髓瘤（MM）常见的并发症，发生的比例约为20%~50%，根据现有的临床数据，肾功能不全会影响MM患者的临床预后。经过治疗，如果患者的肾功能有所改善，那么患者的无进展生存（PFS）和总生存（OS）都能够获益。本文患者为合并肾损伤MM,经蛋白酶体抑制剂联合方案治疗后成功接受了造血干细胞移植治疗，之后行巩固和来那度胺维持治疗，疗效令人满意，安全性可控。
北京大学深圳医院 副主任医师
毕业于中山大学
广东省女医师协会淋巴瘤分会委员
深圳市血液病医学会委员
广东省医学会出凝血亚组委员
中国女医师协会靶向治疗协会委员
临床资料
罗某，女，61岁，主因“乏力2月加重伴骨痛、泡沫尿1月”2018年8月24日入院
现病史：患者于2018年6月中旬无明显诱因出现疲劳、乏力，活动后加重，7月初出现肩部、双侧大腿酸痛，不伴放射痛；7月下旬发现小便泡沫较多，未进一步诊治。
2018.8.15体检时查血常规：HGB 92g/L↓，血清肌酐441.4umol/L↑；
2018.8.16住院于当地医院肾内科，查白蛋白41.3g/L，球蛋白52.6g/L，白球比0.79，肌酐440umol/L↑，尿酸575.7umol/L↑，免疫球蛋白IgA 1720mg/dl ↑ ，λ轻链 1320mg/dl ↑，24h尿蛋白定量1842mg，钙2.24mmol/l。
入院化验及检查
2018.8.21：血常规：WBC 8.26×109/L、HGB 84g/L↓、PLT 189×109/L;
生化：AST 2.3U/L、ALT 11.6 U/L、总蛋白 68.9g/L、血清白蛋白 32.7g/L、葡萄糖4.69mmol/L↑、尿素 20mmol/L↑、肌酐 384umol/L↑、LDH 149.3 U/L、钙 1.99mmol/L。
血免疫球蛋白：β2微球蛋白：1.21mg/dl 、IgA测定1780.0mg/dl↑、 IgE: 8.03 IU/ml、 IgG:595.0mg/dl↓、 IgM 41.9 mg/dl，轻链κ:120mg/dl↓、轻链λ :510mg/dl ↑ ；血免疫固定电泳IgA- λ 、尿免疫固定电泳λ型；
血游离轻链：FLC-κ:2.62mg/dl, FLC-λ：540 mg/dl↑, FLC-λ / FLC-κ=206 ↑
尿液Ig轻链κ:＜0.69mg/dl,尿液Ig轻链λ：87.69mg/dl↑。
24h 尿蛋白定量 3.6g 【 0.912g/L(3.95L)】 ；24h M蛋白:3.46g
骨髓检查
骨髓形态：异常浆细胞48.4%。
骨髓活检：异常浆细胞呈灶状分布或间质性浸润造血基质；
骨髓免疫分型：CD138阳性细胞占12.9%，表达CD38，部分表达CD28、CD27、CD56，不表达CD19、CD20、CD117，胞浆λ轻链表达占绝对优势，为表型异常的单克隆浆细胞。
骨髓瘤相关FISH检测
PET/CT: 1、腰1椎体左侧骨质破坏伴椎旁高代谢软组织病变形成，考虑恶性；双侧骨盆骨、双侧肋骨代谢不均匀增高，考虑肿瘤累及。2、右侧第3肋骨骨质形态改变伴代谢增高，相邻胸膜增厚，不除外肿瘤累及；
心脏、腹部超声：心脏结构、收缩及舒张功能未见异常，EF:65%。肝胆胰脾双肾未见异常。
骨髓形态；异常浆细胞48.4%。
血免疫固定电泳IgA- λ 、尿免疫固定电泳λ型；肌酐 384umol/L↑、HGB 84g/L↓。
PET/CT: 腰1椎体左侧骨质破坏。
FLC-λ / FLC-κ=206 ↑；β2微球蛋白：1.21mg/dl; 血清白蛋白 32.7g/L；LDH 149 U/L、钙 1.99mmol/L。
FISH：1q21+、t(11;14)。
最终诊断
1. 多发性骨髓瘤 IgA-λ型 DS分期Ⅲ期B（Cre 384umol/L↑,HGB 84g/L↓） ISS分期Ⅲ期（β2-MG 12.1mg/L）R-ISS分期Ⅱ期（LDH 149U/L）高危；FISH：1q21+、t(11;14)。
2. 骨髓瘤肾病
3. 慢性肾功能不全（CKD5期）
治疗经过
2018.8.25 予PAD方案：硼替佐米2mg(1.54m2) d1/4/8/11；地塞米色松20mg d1-2/4-5/8-9/11-12；阿霉素40mg d4。期间出现1度手足麻木。
2018.9.22继续PAD治疗，将阿霉素用法调整为40mg d1。
2018.10.19 同上。
2018.11.21 将阿霉素剂量调整为60mg d1。
4疗后评估：血/尿免疫固定电泳阳性；骨髓形态：异常浆细胞占6.8%；骨髓瘤疗效评估部分缓解（PR）。
肾功能疗效评估：肌酐清除率(CrCI）：由9.9 将至 22mL/min/1.73m2，疗效评估微小缓解（MR）。
2018.12.15予PCD方案治疗：PCD方案化疗+G-CSF动员，采集外周血造血干细胞
（MNC 22.71×108/kg，CD34+ 2.74×106/kg）。
2019.2.19 HDM-ASCT：预处理（马法兰140mg/m2）; 2019.2.21-22回输外周血造血干细胞;+12粒系植入；+18d血小板植入。
患者期间发生粒缺发热。
移植后3月评估：ASCT后+3月（2019.5.23）：MM疗效评估VGPR；肾功能疗效评估MR。
2019.5.31-2020.3.3 PAD方案巩固治疗：
疗效评估：ASCT+PAD×3(2019.12.3):MM疗效评估sCR; CrCI: 41 ml/min/1.73m2，肾功能疗效评估PR。
2020.04行维持治疗：来那度胺 10mg d1-21d/4w。
专家点评
MM肾损伤发生的比例约为20%~50%[1]，多数患者的肾功能经有效逆转。支持治疗对肾功能不全的MM患者尤为重要；以硼替佐米为基础的三药联合方案是合并肾损伤MM患者的重要治疗方案[2]，如PAD方案序贯造血干细胞移植可使适合移植的MM患者获得81%的有效率，3年总生存（OS）率达到74%[3]。造血干细胞移植可进一步改善合并肾损伤MM的生存率，有研究发现35例移植前透析依赖的患者34例在移植后脱离透析，能够克服肾功能损伤带来的不良预后[4]。另外，研究证实移植后巩固治疗可改善患者的无进展生存（PFS）[5]，并且来那度胺维持治疗能使患者获得更深的缓解，这就意味着更长的PFS[6]。
本文MM患者合并慢性肾功能不全，开始接受了含蛋白酶体抑制剂方案的，诱导治疗后成功进行了造血干细胞移植，疗效获得非常好的部分缓解，之后又行巩固治疗和来那度胺维持治疗，患者疗效达严格意义的完全缓解。本病例提示，对于合并肾损伤的MM患者，若适合移植治疗，则可行含蛋白酶体抑制剂、地塞米松的联合方案后序贯移植治疗，之后行巩固和维持治疗，可能会带来不错的疗效，同时安全性可耐受。
[1]BMC Nephrol. 2018 Jul 13;19(1):178.
[2]NCCN Guidelines Version 4.2021 Multiple Myeloma.NCCN.org.
[3]Haematologica. 2014 Jan;99(1):148-54.
[4] BMT. 2017;52(12):1616-1622
[5]Lancet Haematol. 2020 Jun;7
[6]:e456-e468[6]Blood. 2015 May 14;125(20):3059-68.
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