多发性骨髓瘤（MM）目前尚不可治愈，且复发会导致患者的生存时间进一步缩短，一线治疗目标是获得深度缓解和持久的疾病控制。目前对于适合移植的新诊断MM患者，治疗模式为诱导治疗行造血干细胞移植巩固后行维持治疗。本文患者起初接受PAD方案但疗效不佳，后切换为含有来那度胺的VRD方案，6疗程后达到非常好的部分缓解后顺利进行自体造血干细胞移植，之后又完成了2疗程VRD巩固维持治疗，疗效最终达严格意义的完全缓解。
空军军医大学附属西京医院血液内科主任医师
中国女医师学会血液肿瘤分会常委
陕西省血液学会常委
中国细胞治疗与研究学会委员
中国老年学会白血病会务常委
长期从事血液内科学的临床、科研及教学工作，在恶性血液病（急、慢性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）及难治性血液病（再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症等）的诊治方面积累了较为丰富的临床经验。建立并稳定学科造血干细胞移植的技术平台，完成西北地区首例非血缘脐带血移植及台湾同胞供髓的非血缘骨髓移植
以第一申请人获得国家自然科学基金面上项目一项及陕西省自然科学基金一项，发表学术论文50余篇
临床资料
患者赵某，男性，45岁，主因“腰肋部及骶部疼痛3月，加 重1周”于2019年6月24日入院。
现病史:患者入院前3月无明显诱因出现腰肋部及骶部疼痛，伴后背部放射痛，髂关节运动轻度受限，平卧时抬起痛感明显，1月前院外查股骨头核磁 示:双侧髂骨、耻骨体、骶骨、股骨粗隆及所示腰椎多发骨质破坏区。1周 前患者腰背部、两侧胸肋部及骶部疼痛逐渐加重，遂于我院肿瘤科就诊，查胸部CT示:部分椎体及肋骨骨质破坏。颈椎MRI示:颈椎椎体及棘突内 多发异常信号影。进一步查血清蛋白电泳可见M蛋白带，免疫固定电泳提示 IgG、kappa阳性，考虑不除外“多发性骨髓瘤”，患者为进一步就诊入住 我科。患者自发病以来，精神尚可、食欲正常、睡眠尚可、大便如常、小 便如常，体重未见明显下降。
病史信息
既往史:否认高血压、冠心病、糖尿病病史;否认手术史、外伤史;否认输血 史;否认肝炎、结核等传染病病史;否认药物、食物过敏史;预防接种史不详 。
个人史:否认吸烟史，有饮酒史，20年;否认疫区接触史;否认工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史;无冶游史。
家族史:父母体建，有1姐，否认家族遗传性病史。
体格检查
查体:体温 36.5°C，脉搏 88次/分，呼吸 18次/分，血压 121/68mmHg。神 志清醒发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无苍白、发绀 、黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，球结膜无水 肿充血，咽不红，扁桃体无肿大，胸骨压痛(+)，双肺呼吸音稍粗，未闻 及干湿性啰音，HR 88bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾 肋下未触及肿大，移动性浊音(-)，脊柱棘突压痛(+)，四肢无压痛，双下肢无水肿。
化验结果
血常规:Hb 152 g/L, RBC 4.76×1012/L, RET 2.52%, WBC 9.81×109/L, N 70 %, L 25 %, PLT 275×109/L, 外周血无浆细胞；
凝血功能:FIB 3.59 g/L, D-D 638 ng/ml；
肝功能:ALB 42g/L, GLO 31 g/L，ALKP 102 U/L, LDH 211 U/L, β2-MG 1.79 mg/L 肾功能:BUN 7.0 mmol/L, Scr 68 umol/L, uric acid 383 umol/L；
肌酐清除率:cCR 117. 75mL/min；
电解质:Ca+ 2.3 mmol/L, K 3.6 mmol/L；
血脂:TC 2.49 mmol/L, TG 0.99 mmol/L, HDL 0.73 mmol/L, LDL 1.43 mmol/L；
免疫全项:IgG 863 mg/dl，IgA 41.5 mg/dl，IgM 28.3 mg/dl，血FLC:Kappa 2000 mg/L (6.70～22.40 mg/L)，Lambda 9.3 mg/L(8.30～27.00 mg/L) SPEP:M蛋白 3.50 g/L；SIFE:IgG阳性、kappa阳性 UIFE:IgG阳性、kappa阳性 尿FLC:Kappa 2500mg/L (0.39～15.10 mg/L)，Lambda 47.2 mg/L (0.81～；10.10 mg/L)；
尿蛋白:阴性
骨髓分类:骨髓增生明显活跃， 幼稚浆细胞36%，红细胞緡 钱状排列；
FCM: 异常浆细胞比例1.12%，表达CD45、CD38、 CD138，不表达CD56、CD19、CD27，限制性表达 cKAP，不表达cLAM；
CD138分选FISH:P53、RB1、D13S319、1q21、IGH均阴性；
染色体:46，XY[20]；
骨髓病理:骨髓增生活跃，粒红比例大致正常，各阶段细胞 可见，巨核细胞数量正常，各种形态可见，浆细胞增多， 免疫组化染色示:Lysozyme、MPO、CD38散在阳性， CD138、kappa灶性阳性，CD20散在少数阳性，CD3、 CD34、CD117偶见阳性，lambda阴性，浆细胞骨髓瘤不能除外。
影像学检查
头X-ray:颅骨弥漫多发低密度影 胸CT:双侧肋骨及胸椎可见骨质破坏；
PET-CT:扫面范围内骨骼系统多发虫蚀样骨质破坏， 代谢异常增多，考虑为恶性病变，多发性骨髓瘤可能性大。
最终诊断
1. 多发性骨髓瘤 (IgG kappa型,D-SIIIA期，ISS/R-ISS I期, 标危) 2. 颈椎病
治疗经过
PAD方案2疗程治疗后获得微小缓解（MR），之后改为VRD方案，6疗程后获得非常好的部分缓解（VGPR），之后成功进行了造血干细胞移植治疗，疗效很好，后给予VRD巩固治疗，2疗程后患者获得严格意义的完全缓解（sCR）。
治疗期间，同时给予患者双磷酸盐治疗等辅助治疗。
疗效评价，如下图所示：
不良反应及处理
患者期间合并肺炎I级，予左氧氟沙星抗感染治疗后好转；患者周围神经麻木I级，予营养神经治疗；患者化疗期间存在腹胀腹泻I级，予止泻、调节胃肠动力及对症治疗。
专家点评
多发性骨髓瘤(MM)是一种恶性浆细胞病，多发于老年人，目前仍无法治愈。自体造血干细胞移植是MM的治疗方法之一，具有重要价值。多个历史对照和随机临床研究显示，自体造血干细胞移植较传统化疗显著提高MM患者治疗的反应率、完全缓解率、无事件生存和(或)总生存。对于适合移植的新诊断MM患者，治疗策略通常是诱导治疗获得良好疗效后给予患者造血干细胞移植治疗，之后行维持治疗。诱导治疗的目的是高缓解率、快速缓解、深度缓解，达到快速改善体能状态和生活质量的目的，且不影响外周血干细胞动员(对于年轻患者)。目前在中国最为推荐的是VRD和VCD方案。研究显示，三药联合优于两药联合，且两种新药联合方案，即蛋白酶体抑制剂联合免疫调节药物显示优势。而对于未经治疗的新诊断MM患者，VRD 或VTD诱导方案的整合分析[1]显示，不论是诱导后还是移植后，VRD 组的 ≥VGPR 率和 MRD 阴性率均比 VTD更高。2017年发表在《柳叶刀》的 SWOG S0777研究[2]奠定了VRD方案在新诊断MM一线治疗的地位与Rd方案相比，VRD方案组显著提高患者中位PFS和OS(43 个月 vs 30个月;75个月 vs 64个月)。目前， VRD方案在美国已成为 NDMM一线治疗的金标准[3]。2020 《中国多发性骨髓瘤诊治指南》[4]推荐VRD方案是NDMM一线治疗方案之一。本文患者PAD方案化疗后效果不佳，但换用VRD方案后获得很好疗效；一般采干移植前应用VRD方案治疗不超过4疗程，但该患着行6疗程VRD方案后仍未影响造血干细胞的采集。VRD方案在移植后巩固治疗阶段仍可达到更深层次缓解，VRD方案在不适合移植衰弱患者存在骨髓抑制、感染等不良反应， 但在一般情况好的患者中，不良反应更轻，疗效更佳。该患者经VRD治疗后顺利进行了造血干细胞移植，疗效达VGPR，之后再行2疗程VRD巩固治疗，疗效获得sCR，且期间不良反应可耐受或经支持治疗后改善。
[1] Laura Rosinol Dachs et al. Blood 2018;132:3245.
[2] Durie BGM, et al. Lancet. 2017;389(10068):519-527.
[3] https://www.ajmc.com/insights/current-treatment-regimens-for-mm/newly-diagnosed-multiple-myeloma-frontline-option.[4] 中华内科杂志,2020,59(5):1-6
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