多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，多发生于老年人，以单克隆免疫球蛋白血症、多发骨质破坏、肾功能损害、贫血、反复感染为特征。多发性骨髓瘤近年来发病率呈上升趋势，其临床表现多样，合并胸腔积液发病率一般低于1%。本文叙述了一例老年合并胸腔积液和阵发性房颤的骨髓瘤患者诊疗经过。
安徽医科大学第一附属医院
副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
主持安徽省自然科学基金等省厅级课题，发表SCI论文数篇
安徽省医学会血液学分会青年委员
安徽省全科医师协会血液学分会委员
安徽省血液病专科医疗联合体委员兼秘书
安徽省老年医学会血液学分会委员兼秘书
安徽省药学会精准药物治疗委员会委员
临床资料
老年男性，慢性病程。主因“乏力、气短20个月，诊断多发性骨髓瘤18月，双下肢水肿2月余”于2012-05-01收住血液科。
现病史
患者20个月前无明显原因出现乏力、气短，活动后气短加重，休息后减轻。19月前发现胸骨上段有一直径约4cm大小肿物，无触痛，于外院就诊考虑胸骨肿瘤，给予γ刀治疗。后患者仍感乏力，渐出现心慌，未诊治。18月前右锁骨再发一直径约2cm大小肿物，于海军总医院行穿刺，病理回报“浆细胞骨髓瘤”，结合临床考虑多发性浆细胞骨髓瘤。
免疫组化标记：肿瘤细胞CD38(+++)，CD138(+++)， Mum-1(+++)，CD56(++)，Lambda(+)，Kappa（-），CKAE1/AE3(-)，CgA（-），Syn（-），LCA（-），CD3（-），CD20（-），CD79a（-），Ki67标记指数>80%。
组织化学染色：肿瘤组织AB/PAS（-）。
腹部超声：未见肝、脾、肾肿大。
胸部CT：两侧多发肋骨、胸骨转移瘤，两侧少量胸水，少量心包积液（均考虑转移）。
2019-12-24
免疫3：KAPPA轻链343mg/dL，LAMBDA轻链691mg/dL。
M蛋白鉴定(血)IgA Lambda。M蛋白鉴定(尿)Free Lambda。
免疫10：KAPPA轻链360mg/dL, LAMBDA轻链884mg/dL, β 2微球蛋白3.54mg/L, 免疫球蛋白G 3.93g/L, 免疫球蛋白A 24.6g/L, 免疫球蛋白M 0.195g/L。
X线片：颅骨多发溶骨性骨质破坏，T12椎体压缩性骨折，胸腰椎退行性骨关节病，骨盆退行性改变，双侧耻坐骨密度欠均。
骨髓象：骨髓增生Ⅳ-Ⅴ级,粒系70%红系4%，粒：红=17.5：1，粒系：中幼粒以下可见，红系，以中晚幼红为主，可见单核细胞，可见浆细胞12%，比例偏高，可见双核浆及幼浆。全片未见巨核细胞，血小板散在可见。
骨髓活检：考虑骨髓增生性改变（浆细胞偏高）。
锁骨上淋巴结活检：送检淋巴结结构破坏，被大小相对一致的肿瘤细胞代替，胞浆丰富，嗜碱性，核偏位呈车辐状。
免疫组化染色：肿瘤组织：CD3(-)，CD20(-)，CD38(+)，CD138(+)，Mum-1(+)，Kappa(-)，Lambda(+)，Ki-67(50%+)，结合临床病史符合浆细胞瘤累及。
2020-1-11
予来那度胺 25mg d1-21，地塞米松 40mg 每周一次，并口服阿司匹林抗血小板治疗。
2020-1-21
胸穿约800ml，洗肉水样，胸水生化示糖 5.34 mmol/L，胸水蛋白 33.3g/L，腺苷脱氨酶 6.2U/L，胸水乳酸脱氢酶 110U/L。胸水常规：外观血性混浊；比重 1.020；PH值 7.5；李瓦他试验 阳性(+)；总细胞 12000mm3；白细胞 60/mm3；单个核 10%；多个核 90%。
考虑肿瘤性胸水可能性大。
2个多月前出现双下肢可凹性水肿，伴乏力、气短加重，外院予以利尿剂口服（具体不详）后双下肢水肿好转，就诊于我院，查尿蛋白阳性，尿Lambda 708mg/dl，尿Kappa 19.06mg/dl，血肌酐 114umol/l，胸片示“双侧胸腔积液，右侧为著，右下肺膨胀不全，多发骨质改变，可符合MM”，为求进一步诊治收住院。
患者起病以来，食欲差，睡眠尚可，大小便无明显异常，体重近期下降约10斤。
既往史、个人史及家族史：1年前阵发性房颤，未治疗。余无特殊。
入院查体
P 78次/分，BP 115/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，心界不大，心率89次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝、脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。双下肢轻度可凹性水肿。
诊断及分型
多发性骨髓瘤（IgA Lambda型 DS IIA期 ISSⅡ期）
阵发性心房纤颤
胸腔积液(双侧)
治疗经过
胸穿：右侧，1000、350ml，病理：浆细胞瘤累及胸腔。
水化、碱化；间断利尿；地塞米松20mg。
5-8
下地时突发左大腿疼痛，查体左大腿肿胀，成角畸形，考虑多发性骨髓瘤伴左股骨病理性骨折。行左股骨正侧位片，可见左股骨干病理性骨折。
5-15
全麻下行左股骨干骨折切开复位内固定术，手术时间2.5h，术中血压不稳，间断给予苯肾上腺素，血压在70-100/40-80mmHg。
术中失血200ml，尿量600ml，术中输血浆400ml、压积红600ml，实入量2600ml。
入室后情况
入室后肾功、白蛋白、尿酸、钙磷水平
目前情况
1.呼吸：喘憋明显，Bipap呼吸机辅助呼吸，FiO2 45%，脉氧99%左右
2.血压：110-130/65-75mmHg，去甲0.6ug/kg.min泵入。
3.房颤：心室率85-110次/分，爱络40mg/h、倍他乐克12.5mg q12h控制心室率。
4.体温不高，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，双肺散在湿啰音。
5.双侧胸腔积液，全身水肿较前减轻。
目前治疗
1.具体合并症的对症治疗，如呼吸机、特苏尼20mg/24h、速碧林0.4 qd等
2.骨髓瘤治疗：RVD方案（来那度胺：25mg/day, 1-14d；硼替佐米: 1.3mg/m2, day 1, 4, 8, 11；地塞米松 : 20mg/day, day 1, 2, 4, 5, 8, 9）
专家点评
多发性骨髓瘤的并发症包括疾病相关和治疗相关两大类，支持治疗是骨髓瘤患者治疗的重要部分，合理管理骨髓瘤的并发症，对于患者的生活质量和生存至关重要。MM患者合并胸腔积液者多对化疗反应差，缓解率低。来那度胺是沙利度胺的衍生物，其抗肿瘤作用机制不同于沙利度胺，故可用于沙利度胺治疗无效的患者[1]。Calvo-Villas等[2]用来那度胺联合地塞米松治疗髓外浸润的骨髓瘤患者，总缓解率为61.1%，完全缓解率为44.4%。该病例为老年患者，合并胸腔积液和阵发性心房纤颤，在给予支持治疗的同时，给予来那度胺为基础的RVD方案。该病例提示对于存在胸腔积液和阵发性房颤的患者，可尝试应用含来那度胺的联合方案进行治疗。
[1]ItoC, AisaY, MiharaA，et al. Lenalidomide is effective for the treatment of bortezomib-resistant extramedullary disease in patients with multiple myeloma：report of 2 cases[J]. Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2013，13(1):83-85. DOI：10.1016/j.clml.2012.08.005.[2]Calvo-VillasJM, AlegreA, CalleC，et al. Lenalidomide is effective for extramedullary disease in relapsed or refractory multiple myeloma[J]. Eur J Haematol，2011，87(3):281-284. DOI：10.1111/j.1600-0609.
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