首页 > 文章详情

美例说实战分享30｜D-VRD方案使一例双打击MM达MRD阴性sCR

2021年08月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是血液系统第二大常见的恶性肿瘤，多老年起病。MM目前尚不可治愈，近十年来，蛋白酶体抑制剂和来那度胺为基石的三药联合诱导治疗及自体造血干细胞移植（ASCT）的应用显著延长了MM患者生存；新一代蛋白酶体抑制剂、新一代免疫调节剂、CD38单抗的问世以及嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）技术的应用为复发/难治性MM的治疗打开了新局面，并逐步应用到高危MM的一线治疗，进一步提高了缓解深度；蛋白酶体抑制剂和来那度胺两药联合的维持治疗提高了高危MM患者的无进展生存期（PFS）。本文描述了一例17p缺失、IgH重排、1q21扩增高危R-III期MM（IgA-κ型）患者经VRD/D-VRD方案诱导治疗后获得严格意义上的完全缓解（sCR），且微小残留病灶（MRD）阴性，接受ASCT巩固和D-VRD4个疗程巩固后行来那度胺联合伊沙佐米的诊治经过。

孔黛

河南省人民医院血液科
医学硕士主治医师
主要从事白血病，骨髓瘤，淋巴瘤等血液病诊治，以及造血干细胞移植等工作8年
2019年于北京大学人民医院学习造血干细胞移植技术

基本情况

患者男，51岁，2018年5月出现“腰背痛伴右上肢麻木不适”，未予重视，后进行性加重。2019年10月外院就诊。既往有吸烟史，余无特殊既往病史。

实验室检查

血常规：Hb 89g/L；

生化：LDH 204IU/L，肌酐86umol/L；

β2-微球蛋白：4.83mg/L；

免疫球蛋白轻链κ轻链2285mg/L , Fκ/F��比值519.32；

24h尿蛋白：0.28g；

M蛋白26.6g/L；

颈胸腰椎MR平扫+增强：诸颈、胸、腰椎锥体及多发附件，所见胸骨、双侧髂骨多发病变，符合骨髓瘤；

病理活检：腰骶部肿物活检符合浆细胞瘤；

骨髓形态：异常浆细胞占17%，考虑：多发性骨髓瘤；

骨髓流式：骨髓流式见浆细胞ck限制性表达异常浆细胞，CD45dimCD138+CD56+占9.29%；少量CD19+CD5-CD10-CD23-CD200-包膜，K/L比值显著增高；

染色体核型：多号染色体异常，17号染色体：长臂部分缺失；

MM-FISH：1q21扩增、IGH重排, IGH/MAFB、IGH/FGFR3、p53、RB1、IGH/MAF、IGH/CCND1阴性；

诊断

多发性骨髓瘤（IgA-K型，ISS II期，R-ISS III期 1q21扩增、IGH重排、17p缺失）

治疗过程

2019-10-31：院外第一疗程VRD，患者骨痛加重；

2019-11-25：转院后D-VRD一疗程，骨痛明显好转；

2019-12-22：MDT会诊，骨科行锥体成形术；

2019-12-28：D-VRD第二疗程；

2020年3月：VRD一疗程；

4疗程结束后评估，sCR，MRD阴性；

2020年4月：院外ASCT巩固；

2020-5-25：D-VRD巩固4疗程，骨痛明显好转；

2020-9-22：疗效评估仍为sCR，MRD阴性，来那度胺25mg qod、伊沙佐米4mg q2w两药维持治疗。

病例总结

MM是血液系统第二大常见的恶性肿瘤，在生物学行为和临床特征上都呈高度异质性，开始治疗前应进行预后分层。MM的预后因素受三方面影响：（1）宿主因素：年龄、体能状态、老年人身心健康评估；（2）肿瘤特征：DS分期、ISS/R-ISS分期、细胞遗传学、基因表达谱、髓外病灶/原发浆细胞白血病；（3）治疗方式及对治疗的反应：缓解程度及MRD水平、早期复发^[1]。初治患者mSMART 3.0分层中，高危患者占25%，包括t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、17p-、1q扩增、双打击或三打击。该患者17p-、1q21扩增，符合双打击MM。

蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂能够显著克服t(4;14)、17p-高危因素，对于存在高危因素的MM患者，推荐蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂治疗。目前VRD方案已成为NDMM可及的优先选择的诱导治疗，然而在此基础上序贯移植对高危患者的改善也仍有限。JCO杂志2020年一篇文章分析了真实世界中接受VRD诱导治疗的1000例新诊断MM（NDMM）患者，75%进行了ASCT，75%接受了维持治疗。高危患者的中位PFS（40.25个月 vs 76.52个月，P<0.001）和中位总生存（OS）均显著差于标危患者（78.16个月 vs 未达到，P<0.001）^[2]。FORTE研究显示，对于NDMM，所有患者和细胞遗传学高危患者中，KRD方案≥非常好的部分缓解（VGPR）缓解率（细胞遗传学高危患者：71% vs 63%）和MRD阴性率（细胞遗传学高危患者：61% vs 36%）均优于KCD方案^[3]。GRIFFIN研究显示，在适合移植NDMM患者中，D-VRD四药联合MRD阴性率显著优于VRD三药联合（51% vs 20.4%）。在对MRD阴性的亚组分析中，大部分亚组倾向于支持D-VRD方案^[4]。因此，对于适合移植的高危NDMM患者，推荐KRD或D-VRD方案作为诱导治疗[5]。由此可见，含来那度胺的D-VRD方案证实对适合移植的NDMM患者存在获益。对于高危患者，ASCT后巩固治疗可进一步延长PFS，来那度胺联合蛋白酶体抑制剂的两药维持治疗优于单药，可带来PFS获益。

参考文献

[1] 中华内科杂志2020 年5月第59 卷第5期Chin J Intern Med，May 2020, Vol. 59, No. 5.

[2] J Clin Oncol 2020;38:1928–1937.

[3] Gay FM, et al. EHA 2018. Abstract S109.

[4] Peter Voorhees et al,blood, Tracking no: BLD-2020-005288R1.

[5] J Natl Compr Canc Netw 2020;18(12):1730-1737.

责任编辑：Amiee
排版编辑：guangli