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美例说实战分享27｜RVd方案一线治疗新诊断多发性骨髓瘤一例

2021年08月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种好发于老年患者的恶性克隆性浆细胞疾病。随着新药时代的到来，免疫调节剂及蛋白酶体抑制剂等的应用显著改善了患者的治疗疗效，延长了患者的生存。基础研究表明，来那度胺及硼替佐米有协同抗MM作用。多项研究表明，来那度胺、硼替佐米及地塞米松的两药或三药具有增强的抗肿瘤作用，且不良反应并不增加。来那度胺、硼替佐米和地塞米松（RVd）方案治疗新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）具有较高的疾病缓解率和较低的不良反应。目前国内外均推荐RVd方案作为NDMM诱导及巩固治疗的首选方案。本例患者明确诊断为多发性骨髓瘤（IgG-k II期 sMART高危），一线选择RVD方案诱导及巩固化疗，治疗4个疗程后达PR，8个疗程后达到CR。治疗期间患者耐受性可，仅出现轻度带状疱疹，经对症支持治疗后好转。提示RVd方案治疗NDMM疗效佳，起效快，患者耐受性可，可用于不适合移植的老年NDMM患者。

刘娜

医学博士，主治医师

山东大学齐鲁医院血液科
MD, PhD, 山东大学
主持国自然青年科学基金项目1项，省级项目1项
研究方向：白血病发病、耐药机理和分子靶向治疗
以第一作者发表SCI论文3篇

临床资料

患者男性，67岁，因“外院确诊MM半月”于2020-4-2入院。患者1月余前劳动后因扭伤致腰背部疼痛，就诊于广州市番禺中医院，抽血检查提示球蛋白升高90g/L，IgG 77g/L，IgM＜0.17g/L，IgA 0.26g/L，免疫固定电泳IgG-k阳性，诊断为MM待排，予行L1椎体成形术+活检术后，病情稳定出院，为求进一步诊治来我院就诊。患者出院以来，无发热、咳嗽、呕吐等不适，食欲、睡眠、胃纳可，体重无明显减轻。既往史无特殊。

辅助检查

血常规:HB 97g/L ↓。

凝血：PT 15.3s↑，APTT 34.7s。

肌酐：72 umol/L。

β2MG：4.64mg/L。

LDH：103 umol/L 。

白蛋白：26.9g/L ↓。

血钙：2.01mmol/L。

球蛋白：89.7g/L ↑。

免疫固定电泳：IgG-k

IgG：40.4g/L 。

游离轻链比值：40.5。

心电图：频发室早。

心脏彩超：EF68%，无特殊。

PET/CT：双侧多肋骨、胸骨、多个椎体、骨盆骨、右侧股骨头骨质密度不均匀，代谢活跃，考虑多发性骨髓瘤。

骨髓细胞形态：见56%骨髓瘤细胞。

骨髓流式：骨髓可见46%单克隆浆细胞，伴免疫表型异常。

染色体：53- 54,XY,+3,+4,+6,+11,+14,+15,+16,+19。

FISH：P53(17p13)缺失; D13S319缺失。

骨髓活检：细胞增生极度活跃，少量造血细胞，大多为核偏位的浆样细胞代谢，负荷浆细胞骨髓瘤。CD138(弥漫+)；CD38(弥漫+)，Kappa+。

诊断

1.多发性骨髓瘤（IgG-k II期 sMART高危）

2.胸腰椎病理性压缩性骨折

治疗经过

患者IMWG frailty评分为1分，属中等程度健康，治疗策略选择RVD方案诱导及巩固化疗，来那度胺单药维持治疗。

疗效：

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治疗期间不良反应：

治疗4个疗程时，出现带状疱疹，经口服阿昔洛韦3片tid治疗7天、营养神经、止痛、外用炉甘石等，3周后患者皮肤疱疹消失，残留少许神经炎性疼痛。

支持治疗：

1.骨病相关治疗：每月给与一次泽泰（唑来膦酸）抑制骨破坏；补钙、维生素D3，治疗前3月佩戴胸腰椎保护性支具。

2.调整免疫：每周两次胸腺法新。

3.预防感染：阿昔洛韦、伏立康唑、复方磺胺甲恶唑口服预防感染。

4.预防血栓治疗：阿司匹林。

5.手足麻木中度：营养神经治疗，康复科给与神经根处注射神经妥乐平+弥可保治疗。

专家点评

多发性骨髓瘤（MM）是一种好发于老年患者的恶性克隆性浆细胞疾病。随着新药时代的到来，免疫调节剂沙利度胺、来那度胺及蛋白酶体抑制剂硼替佐米、伊沙佐米等的应用显著改善了患者的治疗疗效，延长了患者的生存。且来那度胺及硼替佐米具有协同作用机制，即含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶介导的凋亡信号机NF-κB信号通路^[1]。

多项研究表明，来那度胺、硼替佐米及地塞米松的两药或三药具有增强的抗肿瘤作用，且联合用药时不良反应并不增加。来那度胺、硼替佐米和地塞米松（RVd）方案治疗新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）具有较高的疾病缓解率和较低的不良反应。2010年一项评估RVd治疗NDMM的1-2期临床试验中，总体有效率（ORR）达100%^[2]。近期Joseph NS等报道了RVd方案治疗NDMM的随访结果，中位随访67个月，ORR为97.1%，序贯移植后ORR为98.5%，其中89.9%达到非常好的部分缓解（VGPR）及更深的缓解，33.3%患者达到完全缓解（CR）。总体患者的无进展生存（PFS）为65个月，高危组患者的为40.3个月，标危组患者的为76.5个月。总体患者的中位总生存（OS）为126.6个月，高危组患者的为78.2个月，标危组患者的中位OS未达到。SWOG S0777研究提示，RVd方案在治疗未序贯移植NDMM的缓解率、PFS和OS上均显著优于那度胺联合地塞米松（Rd）方案^[3]。Uttervall K等^[4]的一项回顾性研究纳入681例NDMM患者，中位年龄63-65岁，其中46%的患者为高危，分别接受RVd(N=564）和VCd(N=117)方案诱导治疗，中位随访27个月，探究RVd诱导治疗对患者缓解及长期生存结局影响。结果显示，RVd较 VCd显著提升不适合移植NDMM的ORR至98%，提高≥VGPR率至71%，RVd vs VCd提升不适合移植NDMM患者18个月，PFS率达88% 。目前国内外均推荐RVd方案作为NDMM诱导及巩固治疗的首选方案。

本例患者为67岁男性，明确诊断为多发性骨髓瘤（IgG-k II期 sMART高危），合并胸腰椎病理性压缩性骨折，IMWG frailty评分为1分，属中等程度健康，一线选择RVD方案诱导及巩固化疗，以及来那度胺单药维持治疗。治疗4个疗程后达PR，8个疗程后达到CR。治疗期间患者耐受性可，仅出现轻度带状疱疹，经对症支持治疗后好转。其实，RVd方案治疗NDMM疗效佳，起效快，患者耐受性可，可用于不适合移植的老年NDMM患者。

参考文献

【1】Mitsiades N, Mitsiades CS, Poulaki V et al. Apoptotic signaling induced by immunomodulatory thalidomide analogs in human multiple myeloma cells: therapeutic implications. Blood. 2002 Jun 15;99(12):4525-30.

【2】Richardson PG, Weller E, Lonial S, et al. Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone combination therapy in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood. 2010 Aug 5;116(5):679-86.

【3】Joseph NS, Kaufman JL, Dhodapkar MV et al. Long-Term Follow-Up Results of Lenalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone Induction Therapy and Risk-Adapted Maintenance Approach in Newly Diagnosed Multiple Myeloma. J Clin Oncol. 2020 Jun 10;38(17):1928-1937.

【4】Uttervall K, Borg Bruchfeld J, Gran C, et al Upfront bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone compared to bortezomib, cyclophosphamide, and dexamethasone in multiple myeloma. Eur J Haematol. 2019 Sep;103(3):247-254.

责任编辑：Aimee
排版编辑：guangli