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美例说实战分享26｜VRD方案有效治疗三打击骨髓瘤一例，6疗程获得CR

2021年08月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是来源于浆细胞的恶性肿瘤，随着新药的研究与应用，MM患者10年生存率、5年生存率较以往明显提高，但MM异质性强，临床的结局转归差异极大。2018年mSMART 3.0纳入“双/三打击”骨髓瘤概念，即使采用新药和自体造血干细胞移植治疗，“双打击”MM患者的预后仍然很差。本文患者诊断为高危、三打击骨髓瘤，诱导治疗后获得不错的疗效，但因无意愿接受自体造血干细胞移植，遂接受了含来那度胺的VRD方案治疗，6疗程获得完全缓解（CR）。

王培军

青岛市中心医院血液科主治医师
青岛市医学会血液学分会青年委员
专业方向：浆细胞疾病

临床资料

患者，男，62岁。因“头昏乏力、腰痛1年”于2019-09-26入院。

现病史：患者1年前无明显诱因下出现头昏乏力、腰痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气闭，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，未予以重视，未就诊。之后上述症状反复。10天前患者至浙江省中医院就诊，查球蛋白81.2g/L；白蛋白26.2g/L；钙2.55mmol/L；LDH280U/L；特定蛋白：IgG68.06g/L，κ轻链7.40g/L；免疫固定电泳：IgG阳性，k轻链阳性；血红蛋白83g/L； β2微球蛋白：7.6mg/L；肌酐正常范围；骨骼ECT：颅骨、腰椎2、3、左肩关节骨质代谢活跃；骨密度：骨质疏松。腰椎MR：L2-4椎体轻度压缩性骨折；多发椎体及附件异常信号，多发性骨髓瘤可符。骨髓常规：原始浆细胞49.5％，幼稚浆细胞8％。

入院检查

查体：生命体征平稳，贫血貌，双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐。腹平软，无压痛、反跳痛, 肝脾肋下未及。腰部活动受限，腰椎棘突压痛阳性，双下肢无水肿。Babinski’S征（－）。

既往史：既往体健，否认“肝炎、肺结核”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肺病、肾病”史。

个人史、家族史无殊。

辅助检查：

图片8.png

诊断与分型、分期

诊断：1.多发性骨髓瘤（IgG、k轻链型，R-ISS分期Ⅲ期A组，DS分期Ⅲ期A组）

2.骨质疏松

3.腰椎压缩性骨折

ECOG评分：1分

危险分层：高危组，三打击骨髓瘤

治疗方案及经过

予血浆置换改善血液黏滞度后，于2019-9-30予PCD方案化疗，具体为：硼替佐米2mg d1、8、15、22，地塞米松30mg d1-2、8-9、15-16、22-23，环磷酰胺450mg d1、8、15、22。辅以护肝、护胃、补钾、碱化、水化等对症支持治疗。

其他辅助支持治疗：帕米膦酸二钠针每月1次治疗骨病；鲑降钙素针降血钙；促红素针改善贫血；伐昔洛韦片预防带状疱疹。

PCD方案化疗4疗程后复查

骨髓细胞学：原始浆细胞2%，幼稚浆细胞2%

特定蛋白：IgG、κ轻链降至正常

血清蛋白电泳：γ-球蛋白 40.9%

免疫固定电泳仍阳性

疗效评估为部分缓解（PR）。图片10.png

患者拒绝ASCT，2020-3-16改VRD方案化疗，

具体为：硼替佐米2mg d1、8、15、22，地塞米松10mg d1-2、8-9、15-16、22-23，来那度胺25mg d1-21。

不良反应的处理：患者血糖明显升高，遂予激素减量，并予胰岛素降糖

2疗程VRD方案后复查：

骨髓细胞学：原浆0.5%，幼浆1%，成浆1.0%

骨髓MRD：单克隆性浆细胞0.63%

特定蛋白：IgG、κ轻链正常范围

血清蛋白电泳：γ-球蛋白也降至正常范围

免疫固定电泳仍阳性

疗效评估为非常好的部分缓解（VGPR）

继续VRD方案化疗

6疗程VRD方案后复查：

骨髓细胞学：浆细胞0%

免疫固定电泳转阴

血清游离轻链28.5mg/L

骨髓MRD可见0.35%单克隆浆细胞。

疗效评估为CR

维持治疗

之后予伊沙佐米4mg d1、8、15，地塞米松20mg d1、8、15、22维持治疗。

专家点评

在新诊断 MM（NDMM）中发现易于早期复发和死亡的高危患者是改善MM预后的关键。近年来，研究者参照多重打击淋巴瘤的概念，在MM中也提出了多重打击骨髓瘤的概念^［1］。这是一组同时具有两种或三种高危细胞遗传学异常和或高危基因突变的MM患者。这类患者预后极差，属于高危中的高危，需要及早发现并制定相应治疗策略以延长缓解时间。mSMART定义的双打击或三打击骨髓瘤具有下列任意两个或三个打击：t（4;14）、t（14;16）、t（14;20）、17p缺失、TP53突变和1q获得（1q gain）。

在最新的mSMART共识^[2]中，对不适合移植的多重打击骨髓瘤患者，没有提出针对性的治疗推荐，但提到对于不适合移植的、有t（4;14）、t（14;16）、t（14;20）和（或）17p缺失的患者，推荐VRD方案（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）治疗。本文患者诱导治疗后因无意愿行移植治疗，所以最终接受了VRD方案的巩固治疗，2疗程后达VGPR，后继续VRD方案化疗，6疗程VRD方案后复查疗效为CR。该病例提示VRD方案可有效治疗预后较差的高危组，三打击骨髓瘤患者。

参考文献

[1]方怡，侯健.中华血液学杂志2019.7.40（7）

[2]Mayo Clin Proc. 2021 Jun;96(6):1546-1577.

责任编辑：Amiee
排版编辑：guangli