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美例说实战分享23 | 以来那度胺为基础的RVD方案成果治疗高危MM一例

2021年08月23日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）目前尚不可治愈，且复发会导致患者的生存时间进一步缩短，一线治疗目标是获得深度缓解和持久的疾病控制。微小残留病（MRD）是抗骨髓瘤治疗应答标准之一，获得完全缓解的患者MRD阴性与无进展生存期和总生存期延长相关。来那度胺为基础的RVD方案作为新诊断DMM一线治疗标准方案，有丰富的临床研究数据及实践经验，能够显著改善患者生存。本文患者为新诊断、高危MM，在拒绝移植治疗后接受了RVD方案获得了MRD阴性的完全缓解。

訾建杰

硕士、副主任医师、副主任

唐山市人民医院
唐山市血液分会委员
擅长多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等血液系统疾病的诊治
发表国家级核心期10余篇
主持及参与科研立项3项

临床资料

患者，男，60岁。主因：胸腰部疼痛40余天，加重伴乏力10余天于2020-06-25 入院。

现病史：患者缘于入院前40余天无明显诱因出现胸腰部疼痛，为游走性。就诊于当地县医院，行腰椎CT检查，提示腰椎间盘突出，给予口服药治疗（具体不详），效果欠佳。10余天前上述症状加重，伴乏力。就诊于当地中医院，行CT等相关检查提示多发骨破坏、贫血（具体结果不详）。

既往史：“高血压病”病史10余年，血压最高达176/96mmHg，口服“硝苯地平控释片 30mg 1/日”，血压控制尚可。

查体：贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，肋骨及腰椎压痛阳性，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

初步诊断：

1. 骨痛待查:多发性骨髓瘤？

2. 高血压病2级

入院化验结果

图片1.png 图片2.png 骨髓检查示：幼稚浆细胞18%，成熟浆细胞10%

免疫组化，如下图所示：

图片3.png

骨髓活检，最终诊断为浆细胞骨髓瘤。

图片4.png

血清、尿蛋白电泳，如下图所示：

图片5.png

FISH检测，IGH基因重排(86%)阳性，RB-1基因缺失(88%)阳性，TP53基因缺失(85%) 阳性，IGH/FGFR3融合基因(79%)阳性，CKS1B基因扩增(85%)阳性，如下图所示：

图片6.png

骨髓染色体分析：

图片7.png

修正诊断：

1. 多发性骨髓瘤 IgG-KAP(DS ⅢA期,ISS Ⅲ期，R-ISS Ⅲ期，高危，ECOG评分3分) ；

2. 高血压病2级

治疗经过

诱导、巩固治疗方案选择RVD方案：R来那度胺 25mg d1-14；V硼替佐米 1.3mg/m² d1,4,8,11；D地塞米松 20mg d1-2,4-5,8-9,11-12。

同时，双膦酸盐+保肝、保胃+输血等对症支持治疗。

疗效评价

RVD治疗4周期后疗效评价为部分缓解；6周期后评价为完全缓解；8周期后评价为微小残留病变阴性（MRD-）的完全缓解。

之后继续RVD方案治疗，最终保持MRD-完全缓解状态。拟计划行来那度胺维持治疗。

专家点评

MM是一种异质性疾病，惰性骨髓瘤患者的中位生存期为10年，而侵袭性骨髓瘤患者的中位生存期甚至未达1年，在临床诊疗中需准确识别这部分高危MM患者并及时做出治疗调整。MM高危的定义涵盖了多方面因素，临床通常根据ISS、R-ISS等国际分期系统对MM患者进行危险度划分，此外还需结合患者临床特征综合考虑，如老年MM患者、伴有髓外病变、患者病灶大于5公分或伴并发症等可诊断为高危。MM患者首次治疗效果不理想或治疗后早期复发也应评定为高危患者。具有细胞遗传学高危因素如t(4;14)、t(14;16)、17p-、1q21扩增等也是界定患者也是界定患者属于高危的重要指标。新药时代MM领域的发展取得了极大进步，但高危MM治疗仍是临床中的极大挑战。高危MM治疗方案的选择仍需借鉴MM治疗模式，如免疫调节剂来那度胺是治疗MM的基石药物。2017年发表在《柳叶刀》的SWOG S0777研究^[1]奠定了来那度胺和硼替佐米组成的RVD方案在新诊断MM一线治疗的地位，同年，多个指南开始将RVD方案纳入NDMM一线治疗推荐；2020年最新NCCN指南推荐RVD方案作为NDMM一线治疗的首选 ^[2]。本文患者为新诊断MM，但无意愿行移植治疗，综合考虑后最终选择了RVD方案进行治疗。4周期后便获得很好疗效，6周期后获得完全缓解，8周期获得MRD-完全缓解，之后仍以RVD方案进行巩固治疗，疗效始终维持完全缓解状态。该病例充分证实了RVD方案在高危患者的有效性，并且对于不适合移植或不接受移植的患者，该方案在诱导和巩固维持治疗中发挥着非常显著的治疗作用。

参考文献

[1] Durie BGM, et al. Bortezomib with lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in patients with newly diagnosed myeloma without intent for immediate autologous stem-cell transplant (SWOG S0777): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2017;389(10068):519-527.[2] NCCN Guidelines Version 2.2019 Multiple Myeloma.NCCN.org.

责任编辑：Amiee
排版编辑：guangli