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美例说实战分享18｜高危MM患者经VRD方案治疗获得部分缓解

2021年09月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种异质性疾病，惰性骨髓瘤患者的中位生存期为10年，而侵袭性骨髓瘤患者的中位生存期甚至未达1年，在临床诊疗中需准确识别这部分高危MM患者并及时做出治疗调整。新药时代MM领域的发展取得了极大进步，但高危MM治疗仍是临床中的极大挑战，研究显示含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂在内的联合方案对这部分患者展现出不错的疗效。本文患者为高危MM，经硼替佐米联合来那度胺组成的VRD方案治疗后获得部分缓解（PR）。

韩东海

主治医师

内蒙古医科大学附属医院血液科主治医师
中国老年医学会血液分会多发性骨髓瘤学组委员
中国医药教育协会血液学专业青年委员会委员
内蒙古免疫学会血液免疫分会委员
内蒙古抗癌协会血液肿瘤分会委员
内蒙古抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

临床资料

病史介绍

患者，杨某，女，66岁，退休职工。因“腰部、髋部、大腿后侧疼痛伴麻木2月余”就诊。患者于2020年5月出现右侧髋部疼痛，翻身疼痛加重，数日后出现腰部持续疼痛，逐渐出现腰部活动受限，被迫体位，疼痛进一步加重；行中医针灸、按摩及口服中药治疗无效。

既往史：高血压病史8年，Bpmax 150/90mmHg，口服尼福达20mg/日，控制平稳；无糖尿病、冠心病史；无肝炎、结核病史；无外伤、手术及输血史；对甲硝唑、头孢类过敏

个人史：无特殊。

家族史：父母及兄妹无肿瘤及血液疾病史。

于2020-07-24就诊于我院骨科，查腰椎MRI：腰2、3、4椎体爆裂性骨折，椎管狭窄；

血常规：HGB 70g/L，WBC 7.34×10⁹/L，PLT 149×10⁹/L；ESR 105mm/h;

血清蛋白电泳：M蛋白阳性；

血生化：TP 126g/L，GLB 106.3g/L，ALB 19.7g/L，Cr 184μmol/L，UA 479μmol/L，Ca2+ 2.47mmo1/L，ALP 78U/L，LDH 231U/L；考虑是多发性骨髓瘤。

于2020-7-29转入我科治疗。

患者由平车推入病房，腰部及髋部剧烈疼痛，被动体位，腰部活动受限，不能翻身。

查体：贫血貌，腰椎3、4、5棘突压痛阳性，髋关节压痛阳性，双下肢水肿；

实验室检查

免疫球蛋白： lgG:10005mg/dl↑，IgA 9mg/dl↓，IgM 14.1mg/dl↓;

Kappa轻链：2.5g/L，λ轻链22.5g/L↑，κ/λ=0.11↓；β2-MG 10mg/L；

骨穿:骨髓原、幼稚浆细胞52.5%，（可见双核、多核，畸形核、花瓣核），外周血：原、幼浆细胞占4%；

血、尿免疫固定电泳： M蛋白阳性，IgG- λ型，血M蛋白 80.03g/L，24h尿λ轻链746mg；血清游离轻链：F-κ5.5mg/L，F-λ690mg/L↑， κ/λ=0.008↓;

FISH检测:IGH重排阳性（93.75%），RB1缺失阳性（82.5%），TP53缺失阴性，1q21扩增阳性（90%），IGH/FGFR3融合阳性（77%）， IGH/MAF（-）， IGH/CCND1（-）；

染色体：因标本量少，未做。

MRI如下图所示：

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诊断及分型

1.多发性骨髓瘤IgG-入轻链型，DSⅢ期B ISSⅢ R-ISSⅢ mSMART 高危，GA评分2分

2.高血压1级（中危组）

治疗方案及经过

2020年7月30日至2020年8月27日，患者接受VCD方案2个周期的治疗，具体方案为：硼替佐米2.2mg d1，4，8，11；环磷酰胺300mg d1-4；地塞米松20mg d1-4，8-9，11-12。疗效d1，4，8，11；来那度胺25mg d1-14；地塞米松20mg d1-2，4-5，8-9，11-12。2个周期后因患者出现恶心、呕吐症状，遂调整硼替佐米、来那度胺用法用量。继续使用VRD方案4个疗程。

治疗期间，各指标变化如下图所示：

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治疗的过程并非一帆风顺，感染突然袭来；第3周期治疗过程中，患者出现发热、气短、咯血，以美罗培南+替考拉宁+伏立康唑抗感染，后又换为替加环素+卡泊芬净。

肺部CT（2020-10-6）

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肺部CT（2020-10-21）

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不良反应处理

该患者出现神经毒性（PN）1级（手、脚末端麻木感），给予硼替佐米减量治疗；同时硫辛酸、神经妥乐平支持治疗。

目前情况

该患者目前一般情况良好，能够自行活动，可做简单家务；

骨髓成熟浆细胞3%，外周血未见浆细胞；血清蛋白电泳M蛋白仍是阳性，评效为部分缓解（PR）。

图片8.png

专家点评

多发性骨髓瘤（MM）是发生于浆细胞的恶性肿瘤。骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤。2019年NCCN指南^[1]对于新诊断MM的诱导治疗建议有所调整，对于适合移植的患者，仅推荐了VRD、VCD两种治疗方案，并且优先一类推荐VRD方案；而对于不适合移植的MM患者，VRD和Rd都是一类推荐的方案，这说明对于能够接受三药方案的不适合移植的MM患者，VRD方案是优选方案，而对于仅能接受两药方案的不适合移植的MM患者，Rd方案是一类推荐方案。而对于有高危因素特别是细胞遗传学高危因素的MM患者，一直是治疗上的难题，2016年IMWG治疗指南^[2]认为，沙利度胺不能克服高危因素，在老年或衰弱患者中的治疗缺乏资料；硼替佐咪能够部分克服t（4;14）高危因素，可能能够克服del（17p），但无法克服双打击[t（4;14） and del（17p）]；来那度胺对于接受ASCT患者能够克服t（4;14）、dal（17p）高危因素，但对于未接受ASCT患者需要更多资料证实；因此2016年IMWG指南推荐对于存在高危因素的患者，应选择蛋白酶体抑制剂与免疫调节药物（PI+IMiDs）联合治疗。

本例病例是老年MM患者，且伴有t（4;14），1q21扩增阳性，初诊有肾功能损害，外周血浆细胞增高的多个高危因素的MM患者，在使用PI+IMiDs治疗多个周期后疗效显著，期间出现不良反应经剂量调整后获得改善，疗效达PR。该病例证实VRD方案对高危老年MM患者有效，且安全性良好。

参考文献

[1] NCCN Guidelines. Multiple Myeloma. 2019. V2.

[2] Blood， 16 June 2016.Volume 127， number 24

责任编辑：Amiee
排版编辑：guangli