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疗效好、费用高——骨髓瘤将何去何从？

2016年12月20日

作者：雪月

来源：医脉通血液科

过去的15年里，多发性骨髓瘤（MM）的诊断和治疗发生了重大进展。随着多种新型活性药物的问世，该类患者的总生存期已明显改善，但这些新药带来显著获益的同时也带来了巨额医疗费用。本文将着重对目前现有的治疗方案、骨髓瘤诊疗过程的成本问题以及如何降低治疗成本和开展临床试验，进行综述。

过去的15年里，多发性骨髓瘤（MM）的诊断和治疗发生了重大进展。随着多种新型活性药物的问世，该类患者的总生存期已明显改善，但这些新药带来显著获益的同时也带来了巨额医疗费用。在美国，几乎所有在过去几年中获批的抗癌药每年的花费超过100，000美元，骨髓瘤也不例外，甚至一些传统药物如美罗华的价格一直在大幅度上提。医疗负担过重严重影响了患者的治疗进程。本文将总结药物价格高的原因，列举几个降低花费的措施，并提出一些降低医疗费用、确保高效的MM治疗建议，以及为战略性临床试验提供建议。

治疗方案

由于新药与资源获取度、费用约束等因素，骨髓瘤的治疗也比较多样化。一般治疗方案总结如下（图1A、1B），有必要讨论一下治疗成本以及一些提供成本效益的策略。更重要的是，概括的这个方法在全世界较为统一，但这些药物的可获得性受限有可能会减少某些地区的方案选择。

初始治疗

适宜自体干细胞移植（ASCT）的患者经3~4疗程的三联方案[硼替佐米/地塞米松联合来那度胺（VRD）或沙利度胺（VTD）或环磷酰胺（VCD）]诱导治疗后，进行ASCT，之后维持治疗至少1~2年；标危骨髓瘤患者首次复发后可能需要推迟ASCT；维持治疗药物的选择要根据药物批准和可获得性决定，一般选择来那度胺，而有些专家更倾向于硼替佐米为基的方案维持治疗中危及高危患者；不适宜ASCT的患者应接受12~18个月的三联方案或来那度胺+地塞米松替代治疗至疾病进展；三联方案选择多样化，一般是较新型方案如VRD或VCD替代含美法仑的方案。

复发性MM的治疗

几乎所有患者在初始治疗后都会复发，ASCT+维持后4年或无ASCT后2.5年。在过去的5年里，很多新药已用于临床实践，扩大了治疗选择，其中包括卡非佐米、泊马度胺、帕比司他、elotuzuma、daratumumab和ixazomib，这些要都已获得美国FDA审批，在美国均可获得，但这些药物在其他国家的获得性会有所不同。一般而言，由于监管或经济因素，这些药物的获得性在某些地区比较有限。然而，多种活性药物可以参与多种联合方案治疗复发性MM，对某种方案难治的患者可能对其他另一种方案反应。

复发时的方案选择非常复杂。每次复发时，选择治疗方案应该取决于复发于治疗中还是治疗中断后、类型、响应特性、对之前方案的耐受度、之前接受的治疗数量、复发程度以及患者自身状况等因素。若患者体质好，可能会尝试多种方案。

成本因素

目前骨髓瘤的诊断与治疗费用比较大，不仅仅是因为这些新药的费用，还包括诊断、分期、治疗及监测过程中的一些费用。

诊断和检测成本

骨病变是导致骨髓瘤患者死亡的重要原因之一，精确检测在诊断和响应评估中极其重要。虽然常规骨X线可检测到骨受累，但也会加入全身低剂量CT、MRI、FDG PET/CT来检测多个病灶。不是所有影像学检测可同时应用于一个患者，IMWG已发布了最佳应用的指南推荐。

然而，有些昂贵的影像学检测增加了治疗成本。有些检查方法明显增加了标准骨髓检测的费用，如利用荧光原位杂交（FISH）进行分子学分类与危险分层，判定患者是否具有高危遗传学特征如扩增（1q）、删除（1P）、删除（7p）和易位t（14，16），t（4；14）和t（14；20）。修订的国际骨髓瘤分期系统（RISS）要求应用FISH等评估手段来评估骨髓瘤遗传学特征。骨髓瘤治疗方案的成功确保了患者可产生深缓解，促进了微小残留病变（MRD）检测方法的开发，为骨髓瘤患者带来巨大获益。但与此同时，也给患者带来了很大的经济负担，所以在有些国家可能会省略某些必要的检测，甚至检测方法的性质和成熟度可能因报销范围受限。

当前治疗成本

标准三联方案VRD每年花费超过$150，000，一旦诱导治疗完成，随后进行来那度胺维持，每年的花费将近$100，000。对于接受ASCT的患者而言，诱导、移植和维持治疗后发生进展的中位时间约4年，也就是说整个治疗费用超过$500，000。过去10年里医药行业的快速发展，临床医生可以选择多种不同级别的药物治疗复发性MM，但成本也相当大，如刚批准的药物daratumumab或卡非佐米方案每年花费超过$200，000，但这些估算还不包括治疗相关的辅助费用。

这些医疗成本严重影响了没有医疗保险的患者的治疗，给患者的生活和经济状况造成了很大困扰，甚至投保完善的患者也受到这些费用的困扰。虽然保险机构或政府可能承担了大部分成本，但社会仍以增加税金和额外费用的形式支付。

新型方案伴随成本增加

与现代治疗一样，新方案的治疗成本也超乎想象。例如，研究者正在比较卡非佐米-来那度胺-地塞米松（KRD）作为初始治疗的活性，这个方案的成本是VRD的1.5~2倍高。另外，高活性单克隆抗体daratumumab添加至多种三联方案中的成本每年超过$300，000。另外，一些其他具有单药治疗活性的药物将有可能被批准用于治疗骨髓瘤如isatuximab（CD38单克隆抗体）、marizomib新型蛋白酶体抑制剂、oprozomib口服蛋白酶体抑制剂；filanesib驱动蛋白纺锤体蛋白抑制剂；dinaciclib细胞周期依赖性激酶抑制剂；venetoclax选择性Bcl – 2以及LGH447泛激酶抑制剂（表1）.这些药物一旦获批，将很大程度地增加合理方案的选择，但也会带来很大的成本问题，这显然是不可持续的。

这些进展改变了骨髓瘤的治疗，为骨髓瘤患者带来了希望，甚至提供了治愈前景，但同时我们必须意识到这些非常有前景的方法可能只适用于保险完善、经济条件好的患者，大多数患者可能因为报销或经济原因不能从这些方案中获益，甚至有些地区的患者对这些大进展未曾听闻。

参考文献：

Next-generation multiple myeloma treatment： a pharmacoeconomic perspective.Blood.2016

责任编辑：肿瘤资讯-熊熊兔