BRAF+最前沿月评项目秉承传递最新医学进展的理念，以专业视角多维度关注领域最新进展。本期精选了皮肤黑色素瘤辅助治疗新选择、MAPK抑制剂在BRAF V600突变的转移性皮肤黑色素瘤中引起的血浆蛋白组学改变以及BRAF V600E状态显著区分甲状腺乳头状癌淋巴结转移的相关死亡风险等内容，特别邀请中山大学附属肿瘤医院李丹丹教授教授为我们带来深入解读。
中山大学附属肿瘤医院生物治疗中心副主任医师
CSCO黑色素瘤专委会委员
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专委会青委
广东省临床医学学会肿瘤免疫治疗专委会常委
广东省抗癌协会黑色素瘤专委会委员
广东省抗癌协会遗传性肿瘤专委会委员
广东省健康管理学会肿瘤防治专委会常委
广州市珠江科技新星人才
广东省“千百十人才工程”培养对象
广东特支计划千万百工程青年拔尖人才
广东省杰出青年医学人才
1. 皮肤黑色素瘤辅助治疗新选择
2. MAPK抑制剂在BRAF V600突变的转移性皮肤黑色素瘤中引起的血浆蛋白组学改变
3. BRAF V600E状态显著区分甲状腺乳头状癌淋巴结转移的相关死亡风险
4. BRAF V600E突变的转移结直肠腺癌的肿瘤内形态学及转录组学的异质性
5. 系统治疗时代临床Ⅲ期黑色素瘤的辅助放射治疗
1. 皮肤黑色素瘤辅助治疗新选择
研究背景：可切除的III期和IV期黑色素瘤患者有很高的复发风险。由于系统治疗，转移性疾病患者的预后在过去十年中有了显著改善，最近，辅助治疗随着免疫检查点抑制剂和靶向治疗的引入，III期和IV期黑色素瘤术后患者的预后也有了显著改善。
研究方法: 本综述概述了最新的临床试验数据、当前的辅助治疗前景及其在临床实践中的应用，以及早期黑色素瘤治疗的预期未来进展。
研究结果：目前PD-1单抗和BRAF/MEK抑制剂被认为是可切除的III期黑色素瘤的标准治疗方案。对于IIIB期（AJCC v7）黑色素瘤患者，纳武利尤单抗的2年和3年无复发生存（RFS）率分别约为72%和65%，帕博利珠单抗为70%和65.7%，达拉非尼/曲美替尼为68%和60%。对于IIIC期（AJCC v7）黑色素瘤，纳武利尤单抗的2年和3年RFS率分别为60%和53.5%，帕博利珠单抗为60%和54.3%，达拉非尼/曲美替尼为59%和47%。建议对IIIB-IIID期（AJCC v8）黑色素瘤患者进行辅助治疗，也可考虑对IIIA期黑色素瘤患者进行辅助治疗。对于可切除的IV期黑色素瘤患者术后辅助治疗，纳武利尤单抗是唯一获批的药物；然而，最近一项II期临床试验的结果显示，伊匹木单抗联合纳武利尤单抗也有很好的疗效。
研究结论：对可切除的高危黑色素瘤患者的随机研究表明，与安慰剂/伊匹木单抗相比，免疫治疗或靶向治疗可提高RFS率。为了优化这些治疗，需要预后和预测生物标志物，以及减少治疗相关毒性和克服耐药性的策略。
黑色素瘤是一类恶性程度极高的肿瘤，对于早期及局部晚期黑色素瘤，手术切除是主要的治疗手段。但Ⅲ-Ⅳ期黑色素瘤复发风险较高，单纯的手术切除往往不够，早期通过以干扰素为主的辅助治疗手段，可以在一定程度延长无复发生存时间，但长期的随访证实干扰素没有显著改善黑色素瘤患者的总生存。随着免疫检查点抑制剂及靶向药物的应用，显著改善了皮肤黑色素瘤的预后。本文从免疫检查点抑制剂单药（伊匹木单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）、免疫联合治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）以及靶向治疗（达拉非尼联合曲美替尼）方面，系统性回顾近年来有关黑色素瘤辅助治疗的大型临床研究，探讨每个临床研究的优势及不足。更重要的是，本文通过现有的临床数据，提出目前对于皮肤黑色素瘤辅助治疗相关热点问题的思考。
首先，对于BRAF V600突变皮肤黑色素瘤患者应如何选择辅助治疗药物？目前尚缺乏头对头的临床研究对比，只能通过现有临床研究提示。对于晚期不可切除或转移性的黑色素瘤患者，BRAFi/MEKi表现出快速缩瘤的效果，而PD-1单抗原发耐药的发生率更高，但应答持续时间更长。另外，PD-1单抗及BRAFi/MEKi（携带BRAF V600突变患者）辅助治疗的复发时间通常在1~2年。因此，针对具有高复发风险的皮肤黑色素瘤患者，是否有必要延长辅助治疗时间，这也是临床值得探索的方向。
其次，患者应积极接受辅助治疗，还是术后通过密切观察，复发时（无法切除的）再接受治疗？免疫检查点抑制剂和靶向治疗均已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于手术切除后高复发风险黑色素瘤患者的辅助治疗。既往研究曾报道过Nivolumab（NIVO）随访4年、Pembrolizumab随访3.5年，ipilimumab（IPI）随访5年，达拉非尼联合曲美替尼随访5年的无复发生存期结果。在既往报道中，与安慰剂相比，Pembrolizumab、Nivolumab、ipilimumab和达拉非尼联合曲美替尼均显著提高了患者的无复发生存期（RFS）。从总生存期（OS）来看，ipilimumab 10mg/kg与安慰剂相比，显著改善了患者的OS。与ipilimumab相比，Nivolumab并未显著改善OS，两个治疗组的OS率相似（NIVO，78%；IPI，77%）。此外，在中期总生存分析中，达拉非尼联合曲美替尼与安慰剂相比，OS有改善，但改善没有超过预先设定的显著阈值。支持术后观察的出发点在于，术后患者并不一定复发，即使辅助治疗仍有部分患者会发生复发，但术后辅助会带来治疗相关毒性及经济负担。而支持术后辅助的观念则认为，术后辅助可以有效延缓复发时间，更重要的是，部分患者在复发后出现疾病快速进展，失去再治疗的机会。今年美国临床肿瘤学会（ASCO）报道了Keynote 054第2部分，即复发后治疗的结果，复发后交叉到PD-1单抗组的患者，3年的PFS率低于第一部分结果（32% vs 63.7%），可能提示III期皮肤黑色素瘤首次术后即选择辅助治疗优于观察等待复发后再治疗，但还需要更多的数据证实。
除此之外，文章还对生物标志物在复发风险评估以及术后辅助药物疗效的预测作用，免疫联合治疗的剂量调整及维持治疗时间，I-II期患者的辅助治疗及新辅助治疗的必要性进行了讨论。
总之，以上临床研究均是基于欧美人群的研究数据，而针对我国的黑色素瘤辅助治疗，除了以上内容之外，还有许多有待探索的问题。例如，除了皮肤型黑色素瘤，我国高发的肢端及黏膜型黑色素瘤，其恶性程度较皮肤型黑色素瘤更高，分子特征以染色体结构变异为主，肿瘤突变负荷（TMB）更低，免疫检查点抑制剂及BRAFi/MEKi辅助治疗的有效性及安全性都缺乏中国人群的大型临床研究数据，因此，进一步完善中国人群术后辅助治疗策略是值得深入探索的方向。
表1. 黑色素瘤中辅助治疗临床研究基线特征
表2. 黑色素瘤中辅助治疗临床研究结果
图1. 不同疾病分期的获批药物的RFS和DMFS
2. MAPK抑制剂在BRAF V600突变的转移性皮肤黑色素瘤中引起的血浆蛋白组学改变
摘要：将近一半的转移性皮肤黑色素瘤（CM）携带BRAF原癌基因突变，引起MAPK信号通路的上调。随着MAPK抑制剂（如BRAFi和MEKi）的不断发展，BRAF V600E/K突变IV期CM的生存期有了实质性的提高。然而临床实践中，大部分患者还是走向了耐药，并且尚未找到预测性的生物标志物。此研究旨在探索转移性（IV期）CM患者在MAPK抑制剂治疗期间的血浆蛋白组学改变。采集23例接受BRAF±MEK抑制剂的IV期CM患者用药前和用药中的血浆样本，并通过邻位延伸分析技术对目标蛋白组学进行了整理和分析。此外，对 9 例接受BRAFi和MEKi治疗的患者的血浆进行了深入的高分辨率等电聚焦液相色谱-质谱蛋白质组学分析。在接受BRAFi治疗的患者中检测到参与颗粒酶和干扰素 γ 途径的血浆蛋白的改变，在接受BRAFi和MEKi治疗的患者中检测到细胞粘附、中性粒细胞脱颗粒和蛋白水解途径相关蛋白的变化。数个蛋白在MAPK抑制剂治疗后与PFS呈现相关性。我们发现，在癌症基因图谱（TCGA）数据库的154例患者中，大多数改变的血浆蛋白在mRNA水平上可追溯到BRAF V600E突变的转移性CM组织，这进一步说明了这些血浆蛋白参与了治疗期间的肿瘤响应。这种广泛的血浆蛋白筛选揭示了蛋白质可以作为 MAPKi治疗的预测和/或预后生物标志物，为在 BRAF V600突变转移性CM的MAPKi治疗中发现血浆生物标志物打开了机会之窗。
图2. TCGA数据库分析结果：更高的CCL4和IL18 mRNA表达水平和更低的SNCA mRNA表达水平与BRAF V600E突变转移性CM更长的OS呈正相关。
3. BRAF V600E状态显著区分甲状腺乳头状癌淋巴结转移的相关死亡风险
研究背景：在甲状腺乳头状癌（PTC）中淋巴结转移（LNM）相关的死亡风险如何受到BRAF V600E的影响仍不明确。
研究目的：研究BRAF V600E是否影响PTC的LNM相关死亡率。
设计、分组和参与者：我们回顾性分析了来自6个国家11个中心的2638例患者（2015例女性和623例男性）的BRAF状态对PTC中LNM的特异性死亡率的影响，这些患者的中位年龄为46[四分位距(IQR)35~58]岁，中位随访时间为58(IQR 26~107)个月。
研究结果：总的来说，LNM在野生型BRAF患者中的死亡风险并不高，但在BRAF V600E患者中表现出高死亡风险。在常规PTC（CPTC）中，LNM在野生型BRAF患者中未显示死亡风险增加，但在BRAF V600E患者中显著增加；野生型BRAF患者中非LNM与 LNM的死亡率分别为2/659（0.3%）和4/321（1.2%）(P=0.094)，对应的风险比(HR)(95%CI)为4.37(0.80~23.89)，经多变量校正后仍不显著，为3.32(0.52~21.14)。在BRAF V600E CPTC中，非LNM vs LNM患者的死亡率为7/515(1.4%) vs 28/363(7.7%)(P<0.001)，对应的HR为4.90(2.12~11.29)，在多变量校正后为5.76(2.19~15.11)。LNM和BRAF V600E共存 vs 两者均不存在的校正死亡率HR为27.39(5.15~145.80)，Kaplan-Meier分析显示了相似的协同作用。
研究结论：PTC中BRAF状态可显著区分LNM相关死亡风险；在CPTC中，LNM在野生型BRAF患者中的死亡风险未增加，但在BRAF突变中死亡风险显著增加。这些结果具有很强的临床相关性。
表3. LNM和PTC临床病理特征与BRAF状态的关系
表4. LNM与非LNM在不同BRAF状态下PTC复发和死亡风险的风险比
表5. PTC中LNM和BRAF状态不同情况下的死亡风险
图3. PTC中LNM与BRAF状态对患者生存影响的Kaplan-Meier分析
4. BRAF V600E突变的转移结直肠腺癌的肿瘤内形态学及转录组学的异质性
研究背景：肿瘤内异质性 （ITH） 是指肿瘤内存在各种克隆，每个克隆在形态学、炎症、遗传学或转录学方面都有自己独特的特征。异质性是引起肿瘤耐药的重要原因。因此，准确评估肿瘤异质性对于有效疗法的开发至关重要。本研究旨在剖析结直肠腺癌中的肿瘤形态学和分子学水平的异质性。
研究方法：本研究纳入了120例BRAF V600E突变的转移结直肠腺癌标本，评估其形态学异质性。每个标本的两个异质成分经过组织病理学、免疫化学和分子特征评估，从组织变异、分级、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）、修复蛋白表达不匹配、KRAS/BRAF/NRAS突变、微卫星不稳定性（MSI）状态和共识分子亚型（CMS）进行分析。
研究结果：120例BRAF V600E突变的原发结直肠腺癌标本中，有31例（25.8%）发现了形态学异质性。在这31例中，有8例具有足够的样本量进行分子学背景的分析。8例中有5例（62.5%）是MSI稳定的状态。基于基因表达分型的分析，大多数的标本（62.5%）为CMS4亚型。在8例病例中，有4例观察到了基于CMS分类中的异质性，有一例在肿瘤两个组成部分之间的TIL数量上，表现出了显著的异质性。
研究结论：虽然免疫渗透的分布在同一肿瘤的异质区域中显得相对保守，但在本研究中，50% BRAF V600E突变的腺癌病例中，基因表达特征和CMS发生了改变，这可能有助于我们理解腺癌病例对抗肿瘤治疗方法和临床结果不同的原因。在未来选择治疗方案时，可能需要评估形态学和分子 ITH，并纳入病理报告，以改善结直肠癌（CRC）分类，并为患者定制抗肿瘤治疗方案。
表6. BRAF V600E突变的8例形态学具有异质性的CRC患者的组织病理学和分子学特征
图4. 2#、4#和6#样本的组织病理学和分子学特征
图5. 免疫组化染色分子标志物的阳性和阴性示例
5. 系统治疗时代临床Ⅲ期黑色素瘤的辅助放射治疗
研究背景：辅助放射治疗（RT）可以降低临床显性淋巴结转移患者淋巴结切除术后淋巴结（LNB）复发，但其在全身系统治疗（ST）、免疫检查点或BRAF/MEK抑制剂时代的作用尚不清楚。
研究患者与方法：纳入4家机构因临床显性黑色素瘤LN转移接受淋巴结切除术（2010年1月1日-2019年12月31日）并接受新辅助和/或辅助ST联合RT或单独ST，但符合RT适应症的患者。对单纯ST组和ST/RT组进行比较。主要研究终点是3年LNB复发的累积率（CI）。次要研究终点包括3年移性转移/远处复发率和生存期估计值。
研究结果：在98例患者中，76例接受单独ST，22例接受ST/RT。患者的中位随访时间为44.6个月。ST/RT组腹股沟淋巴结转移较少（ST 36.8%与ST/RT 9.1%；P=0.04），淋巴结结外侵犯更多（ST 50%与ST/RT 77.3%；P=0.02），淋巴结切缘阳性较多（ST 2.6%与ST/RT 13.6%；P=0.04）。与ST组相比，ST/RT组LNB复发的3年CI较低（13.9%与25.2%），但这种降低无统计学显著性（P=0.36）。各组在移性转移/远处复发（P=0.24）、无病生存期(P=0.14)或黑色素瘤特异性生存期（P=0.20）方面无显著差异。
研究结论：在系统治疗时代，RT仍有可能减少临床显性淋巴结转移黑色素瘤LNB复发的价值。进一步的研究应集中于特定的患者人群是否从联合治疗中获益，以及新辅助系统治疗后RT介入时机。
图6. 系统治疗或系统治疗联合放疗两组3年内局部淋巴复发情况
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MCC号TAF21082429有效期2022-08-26，资料过期，视同作废。
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