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【BRAF+实例大家说】BRAF突变结直肠癌患者迎来新希望,D+T治疗后病灶完全消失,无进展超过12个月

2021年08月21日
来源:肿瘤资讯
               
朱陵君
主任医师 博士研究生导师

江苏省人民医院肿瘤科
南医大第一临床医学院肿瘤学教研室副主任
中国临床肿瘤学会(CSCO)胆道肿瘤专委会副主委
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会(CRPC)常委
中国医疗保健国际交流促进会神经内分泌肿瘤分会常委
中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌专委会委员
中国癌症基金会肿瘤心理协作组副主委
中国抗癌协会肉瘤专委会黑色素瘤学组委员
江苏省医师协会结直肠肿瘤专委会MDT学组副组长
江苏省免疫学会肿瘤免疫专委会、转化医学分会副主委
江苏省整形美容协会皮肤与软组织肿瘤分会副主委
江苏省抗癌协会病因学及流行病学专委会副主委
吴阶平医学基金会肿瘤医学部执行常委

结直肠癌BRAF突变病例分享

1629536598758_29171510.jpg朱陵君教授:患者女性52岁,2019年4月没有明显诱因出现便血,血生化、肿瘤标志物基本正常,ECOG 1分。外院肠镜提示距肛门10cm有一个3cm左右肿块,占到肠腔的1/3,表面有糜烂。病理提示是中低分化直肠腺癌。CT和磁共振证实直肠上段占位,伴有侵犯周围及骶前多发淋巴结,腹膜后还有多发的淋巴结。局部的T分期不是十分明确,淋巴结N2是比较明确的。CT没有明显的转移,对于这样的一个首诊距肛门10cm伴周围淋巴结转移的直肠癌应该如何选择方案呢?2019年CSCO指南指出对于N1-2局部偏晚的肿瘤,可以做同步放化疗联合手术及术后辅助治疗。

这个患者在外院做新辅助化疗,采用的是奥沙利铂联合伊立替康联合氟尿嘧啶三药方案,4个周期的三药方案之后于2019年7月外院做直肠癌Dixon手术。术后病理提示直肠溃疡处黏膜层多发的急慢性的炎性的细胞浸润,黏膜下肌层没有癌组织,切缘阴性,在肠系膜脂肪内有一个转移灶,淋巴结没有明显癌转移,病理分期是ypT0N1cMx。退缩TRG评分达到1分。术后采用奥沙利铂联合氟尿嘧啶的FOLFOX方案来做辅助的预防性的治疗,同时2019年10月还做了局部的盆腔相关淋巴引流区放疗。

术后定期检查,在2020年的5月14号,PET/CT提示是左侧的锁骨区有1.2cm的淋巴结肿大,右侧的髂总血管旁也有0.7cm这样的淋巴结。这两处FDG代谢都增高,结合病史考虑淋巴结转移。之前辅助的预防性治疗在半年不到就复发,预防性的治疗就变成一线治疗了。

对于一线化疗失败的直肠癌患者,应该如何选择二线的治疗方案呢?患者基因检测结果BRAF V600E突变,NRAS、KRAS以及NTRK都是野生型。结直肠癌BRAF阳性率在10%左右,预示着预后不良,通常和一些年龄比较大女性原发在右半以及MSI-H的因素是相关的。

结直肠癌如果只阻断BRAF,或者BRAF联合它下游的MEK,它的疗效是非常有限的。只有再把上游的EGFR阻断了,疗效才会大大增加。2020年的NCCN V1版推荐了达拉非尼曲美替尼联合西妥昔或者是帕尼单抗在BRAF V600E突变结直肠癌的二线治疗。同时2020年CSCO指南指出达拉非尼曲美替尼联合西妥昔在BRAF V600E突变患者一线治疗失败后Ⅲ级推荐。

两个指南的推荐是基于两个临床研究,达拉非尼加曲美替尼加上EGFRi三药的联合研究中91名患者,19位获得了一个临床的缓解,客观缓解率达到21%,疾病控制率高达86%。PFS达到4.2个月,OS达到9.1个月。同样Ⅲ期的临床研究BEACON研究也得到了证实,Encorafenib加上Binimetinib再联合西妥昔单抗,客观缓解率27%,OS可以达到9.3月。与达拉非尼曲美替尼的三药异曲同工。

该患者采用达拉非尼加曲美替尼的这样的一个三靶的联合去化疗的方案。评估达到完全缓解。

肿瘤标志物的监测CA199、CA724持续下降,不良反应皮疹、腹泻、低热比较轻,生活质量非常好。

总结一下,2019年4月的时候诊断TxN2,新辅助三药化疗以后,做了根治术,根治术后又用了FOLFOX方案做了六个周期辅助化疗和放疗,不到半年锁骨上以及盆腔都出现了淋巴结肿大PD,辅助治疗失败,辅助治疗就变成一线的治疗。后续基因检测BRAF有V600E突变,再结合我们目前的指南和药物的可及性采用西妥昔单抗联合达拉非尼加曲美替尼方案,转移灶消失,生活质量非常好,目前方案仍在持续。

如果病情再次进展,患者又不想化疗应该怎么样做选择?目前选择有瑞戈非尼、呋喹替尼,TAS-102,及REGNIVO研究,当然还可以做一些临床研究。总之随着我们目前的手段越来越多,相信患者可以活得更长,活得更好。

责任编辑:Yoly
排版编辑:Vincent

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