髓外多发性骨髓瘤（EMM）的特征是骨髓内肿瘤浆细胞的克隆性增殖，导致贫血、骨髓抑制和骨破坏，以及副蛋白血症对肾功能和其他器官系统的临床后果。EMM的发生是因为浆细胞亚克隆的“骨髓逃逸”，其迁出骨髓，浸润软组织，不再依赖骨髓微环境。本文患者起因胸背部疼痛数天就诊，后诊断为EMM肝部受累，经含来那度胺的化疗方案治疗4疗程后，评估为完全缓解（CR），目前已经接受了2疗程的来那度胺化疗方案维持治疗。
广东省第二人民医院血液内科
广东省医学会血液病学分会淋巴瘤/骨髓瘤委员
广州市医学会血液学分会委员
擅长：淋巴瘤、骨髓瘤、造血干细胞移植、细胞免疫治疗等
临床资料
病史介绍
患者女，60岁，2020-07-31因“突发胸背部疼痛伴活动受限5天”入脊柱外科。2020-07-29门诊胸椎、腰椎平片提示：胸11压缩性骨折；初步诊断：1.胸椎压缩性骨折（T11）2.骨质疏松 3.2型糖尿病 4.脑肿瘤术后状态 5.乙肝表面抗原携带者。
既往史
1997年因“子宫肌瘤”在外院行手术治疗；2013年8月因“脑膜瘤”在外院行手术治疗； 糖尿病史4年余，口服降糖药治疗，血糖控制尚可；乙肝病毒携带20余年，未治疗。
检查经过
经皮椎体成形术（T11）（2020.8.3）
免疫组化结果：CK/pan（-），未见明确肿瘤依据
上腹CT增强（2020.8.6）
右肝及肝左内叶巨大多房囊实性占位，考虑肝囊腺瘤，建议随诊复查；左外叶低密度影，考虑肝囊腺瘤可能，建议随诊复查；肝左外叶肝小囊肿；腹膜后多发稍大淋巴结；胆囊内多发小结石；脾大；所及T11经皮椎体成形术后改变；所及左肾上腺稍增粗；双肺散在炎症较前减少，右侧胸腔少量积液较前明显减小，左侧胸腔积液基本吸收。
右肝病囊性肿物切除术（2020.8.31）
术后病理示：（右肝肿物）良性囊肿（单纯性囊肿），囊壁内衬上皮广泛脱落、缺失，局灶见少数单层扁平上皮，纤维性囊壁伴钙化，周围附着肝组织内肝细胞萎缩、消失，小叶内、汇管区均可见大量不成熟浆细胞浸润。
免疫组化结果：CD38（+），CD138（-），CD56（+），CD34（-），Hepatocyte（肝细胞+），Kappa（+），Lambda（-），CD20（-），CyclinD1（少数+），CD79a（部分+），Ki-67（热点区域约50%+）。
考虑浆细胞肿瘤累及肝组织
血液科检查
骨髓穿刺活检
（髂后上棘）穿刺骨髓组织伴出血，骨髓增生较活跃，见丰富浆细胞样细胞片状生长，核偏位，单核、双核，少数可见核仁，轮辐状不明显，粒/红比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，巨核细胞散在分布，免疫组化结果：MPO（粒系+），CD61（巨核+），CD71（红系+），CD38（+），CD138（+），CD56（+），CD3（-），CD20（-），Kappa（+），Lambda（-），CyclinD1（部分+），CD117（+），CD34（少数+），Ki-67（约20%+），特殊染色结果：网状纤维（MF-0），病变考虑为浆细胞性骨髓瘤，请结合临床及实验室检查资料综合考虑。
骨髓涂片：骨髓瘤细胞59.5%
流式：克隆性浆细胞19.7%
骨髓病理：浆细胞骨髓瘤
尿蛋白 1+
C: 血清校正Ca 2.03umol/L
R:sCr 68umol/L
A:Hb 84g/L ↓
B:X光片：T11椎体成形术后改变，L2椎体新发压缩性改变
诊断与分期
DS分期： Ⅲ期A
ISS分期： Ⅲ期
ALB：33.4g/L ↓
血β2 MG：6.02ng/L↑
LDH：253U/L↑
细胞遗传学：正常核型；IGH重排。
R-ISS分期：III期
多发性骨髓瘤IgG-k，IGH分离
（DS Ⅲ期A，ISS Ⅲ期，R-ISS III期；伴髓外浸润）
治疗经过
VRD方案：VEL 1.9mg 1/W，Len 25mg d1-21，DEXM 20mg 1/W。
1st VRD（来那度胺1）（2020.11.10），第3周出现全身皮疹，原因不明, 予暂停来那度胺
2nd VRD（来那度胺2）（2020.12.17）
3rd VRD（来那度胺2）（2021.1.19）
2021.2.25（3疗程后）上腹部CT增强复查显示：肝表面光滑，原肝右叶囊实性占位已消失;肝左外叶可见多发类圆形低密度影，较大者大小约12×8×10mm，边界清，增强扫描无强化。脾脏体积增大8个肋单位水平，较前缩小。原腹膜后多发稍大淋巴结显示不清。
4th VRD（来那度胺2）（2021.3.4）
骨髓未见瘤细胞流式MRD阴性，IF阴性
4疗程后评估：CR
5th VRD（来那度胺2）（2021.4.16）
6th VRD（来那度胺2）（2021.5.21）
专家点评
多发性骨髓瘤(MM)是一种恶性浆细胞疾病,其特征是单克隆浆细胞无限增殖、广泛浸润骨髓.在初诊时或在诊治过程中出现髓外病变(EMD)的MM,被称为伴髓外病变的多发性骨髓瘤(EMM)，其特征是骨髓瘤细胞独立于骨髓微环境，浸润其他器官和/或在血液中自由循环。初诊时(原发EMM)或复发时(继发EMM)出现淋巴结、皮肤、软组织、中枢神经系统(CNS)、胸腹器官、积液或任何其他解剖部位受累。
EBMT研究[1]回顾性地分析了2005年至2014年间3744例成人MM患者的无进展生存（PFS）和总生存（OS），结果显示与MM和PS相比，EM患者的3年PFS率为39.9%， 3年OS显著降低（下图）。
回顾性研究探讨了新疗法在EMM治疗中的应用[2]。总体而言，这些研究表明，含有硼替佐米和/或免疫调节剂的治疗结果有所改善；接受免疫调节剂（主要是来那度胺或硼替佐米）治疗的EMM患者PFS类似于MM患者，表明无论是否患EMM，包括来拿度胺在内的免疫调节剂药物都能改善预后。对于维持治疗方案，也通常包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂组合，研究证明在高风险MM中使用该疗法取得了有较好的结果。
本文患者自确诊EMM起便接受含有来那度胺的化疗方案，在4疗程后便达到了完全缓解，并继续应用来那度胺维持治疗。该病例证明，来那度胺化疗方案在老年EMM患者中疗效可观，且不良反应可控。
[1] Nico Gagelmann;Diderik-Jan Eikema;Simona Iacobelli.Impact of extramedullary disease in patients with newly diagnosed multiple myeloma undergoing autologous stem cell transplantation: a study from the Chronic Malignancies Working Party of the EBMT；10.3324/haematol.2017.178434
[2]Manisha Bhutani1；David M. Foureau2；Shebli Atrash A-189 Extramedullary multiple myeloma；10.26226/morressier.604b33b21a80aac83ca26165
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