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三阳性局部晚期乳腺癌的新辅助方案选择，新辅助治疗后如何进行pCR病理评估

2021年08月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年7月8日，“愈见HER彩——2021乳腺癌MDT挑战赛”中，北京大学第三医院带来一例Ⅲa 期三阳性乳腺癌病例，患者经双靶新辅助治疗后达到完全病理缓解（pCR），病例探讨了新辅助方案选择和新辅助治疗后pCR的评估等问题。

病史简介

患者，女，未绝经。

主诉：发现右乳肿物8月余。

查体：右乳肿物侵犯全乳，局部有破溃，肿物侵犯乳晕。右腋下可及融合肿大淋巴结，左乳未及肿物。左腋下区及双侧锁骨上区未及肿大淋巴结。

超声：乳包块伴表面皮肤破溃，肿物大小7.2*5.3 cm，形态不规则，边缘不光整，可见小分叶，内部为低回声，未见明显钙化灶，癌可能，符合BI-RADS 5类。右侧腋下可见多发肿大淋巴结，最大2.7*1.5 cm，结构不清，血流信号丰富——转移可能。

胸部CT：右上肺胸膜下结节1.1*0.8 cm，右乳见团块状软组织密度影，右侧腋窝见肿大淋巴结大小2.9*1.5 cm。右乳占位性病变，癌可能性大；右侧腋窝见肿大淋巴结，转移待排；右上肺胸膜下结节。

乳腺MRI：右乳可见巨大肿物，最大层面肿物长径：8.6 cm，增强扫描可见明显不均匀强化。右侧腋窝多发淋巴结，较大者短径1.7 cm。

乳腺肿物穿刺示：乳腺浸润性导管癌，非特指型，组织学评分：3+2+2=7分，中分化。免疫组化：ER（90% 2+），PR（30 %2+），Ki-67（50% +），HER2（3+）。

右腋窝淋巴结穿刺活检：可见癌细胞浸润，符合乳腺癌转移。

余全身检查未见转移。

诊断：右乳腺癌右腋窝淋巴结转移 cT4N2M0 IIIA期分型：Luminal B型（ HER2阳性，HR阳性）

HER2状态不明时，患者行TC方案化疗1周期，之后HER2阳性结果，行白蛋白紫杉醇+环磷酰胺+双靶治疗（TCHP）新辅助治疗5周期。疗效评价部分缓解（PR）。超声提示右乳异常回声，符合BI-RADS 6类，右侧腋下多发肿大淋巴结——转移可能（较前明显缩小）。胸部CT示右侧乳腺及右上肺胸膜下占位未见显示，右腋窝区未见肿大淋巴结。

图片1.png

超声

图片2.png

胸部CT

行右乳腺癌改良根治+右侧背阔肌肌皮瓣移转右侧胸壁创面修复术。病理示浸润性乳腺癌，非特指型，残余浸润癌最大范围约3.4 cm，呈多灶性散在非向心性消退，其中最大灶最大径约1.1 cm。Miller-Payne肿瘤细胞消退分级：3级；偶见癌侵犯入癌周小静脉内，导致静脉闭塞，未见明确神经侵犯。腋窝淋巴结可见癌转移（1/28，阳性淋巴结可见治疗后改变，并可见癌侵及淋巴结外：其余阴性淋巴结均无治疗后改变）。免疫组化：ER（60%，1+~2+），PR（灶+，2%，1+~2+），HER2（3+）。

术后病理分期：ypT2N1M0。

专家点评

1. 妥妥双靶为HER2+局部晚期乳腺癌新辅助治疗首选方案

根据国内外乳腺癌指南共识，满足以下条件之一可选择术前新辅助药物治疗：肿块较大＞5cm，腋窝淋巴结转移，HER2 阳性，三阴性，有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。药物治疗包括化疗、靶向和内分泌治疗。病例中患者为局部晚期三阳性乳腺癌，具有新辅助治疗指证。汇总NeoSphere，PEONY，TRYPHAENA，TRAIN-2等研究，对于激素受体阳性患者，妥妥双靶新辅助治疗可使pCR率达到26%~55%，双靶新辅助治疗为HER2+乳腺癌患者带来显著获益。TCbHP和THP方案为HER2+患者新辅助治疗的指南Ⅰ级推荐方案。同时，本患者的双靶联合化疗方案使用的白蛋白紫杉醇+环磷酰胺化疗方案，但使用多西他赛+卡铂具有更强的新辅助治疗循证证据。早期研究显示HER2阳性患者加用蒽环类药物有获益，BERENICE研究结果表明HP联合蒽环类药物治疗方案对HER2阳性乳腺癌具有长期心脏安全性，但考虑到蒽环具有心脏毒性增加，因此可与HP序贯使用。

2. 新辅助治疗后的病理评估

患者原发肿瘤较大，新辅助治疗后达到pCR，应对整个右下象限进行完全病理检查。新辅助疗效评估系统包括Miller-Payne（MP）系统、残余肿瘤负荷（RCB）系统和美国癌症联合委员会（AJCC）ypTNM分期等，适用于不同分子分型的乳腺癌。MP系统主要对术前穿刺结果对原发灶残余肿瘤细胞进行评估，不评估腋窝淋巴结。RCB系统结合原发灶残存肿瘤和淋巴结状态对新辅助治疗进行综合评估，是一种量化残余肿瘤的评估系统，被国际乳腺协作组所推荐。AJCC ypTNM分期不仅包括原发灶的大小，阳性淋巴结的数目和部位，同时兼顾肿瘤累及的范围，弥补了RCB评估系统的不足，因此，国际协作组推荐同时报告RCB分级和AJCC ypTNM分期。各单位应根据自身情况选择2种系统进行评估。并联合超声、核磁等影像科和临床科室共同进行多学科诊疗，制定临床治疗策略。

参考文献

1. 中国临床肿瘤学会. CSCO乳腺癌诊疗指南（2021版）.

2. Gianni L et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):25-32.

3. Dang C, et al. 430 Pertuzumab/trastuzumab in early stage HER2-positive breast cancer: 5-year and final analysis of the BERENICE trial. Annals of Oncology, 2021, 32

4. Schettini F et al. HER2-enriched subtype and pathological complete response in HER2-positive breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev. 2020 Mar;84:101965.

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
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