多发性骨髓瘤（MM）是血液系统第二大常见的恶性肿瘤，多老年起病。MM目前尚不可治愈，近十年来，蛋白酶体抑制剂和来那度胺为基石的三药联合诱导治疗及自体造血干细胞移植（ASCT）的应用显著延长了MM患者生存；新一代蛋白酶体抑制剂、新一代免疫调节剂、CD38单抗的问世以及嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）技术的应用为复发/难治性MM的治疗打开了新局面，并逐步成为高危MM的一线治疗，进一步提高了缓解深度；蛋白酶体抑制剂或来那度胺单药和两药联合的维持治疗进一步延长了MM患者的无进展生存期（PFS）。本文描述了一例高危III期A组MM（IgG-κ型）患者经VRD方案诱导治疗后获得非常好的部分缓解（VGPR）后行ASCT的诊治经过。
佛山市第一人民医院血液淋巴瘤科
广东省预防医学会血液肿瘤分会委员
毕业后一直从事血液内科专业工作，专攻多发性骨髓瘤、淋巴瘤的发病机制及诊治，主持佛山市卫健局课题一项，发表期刊论文多篇，其中SCI收录1篇
基本情况
患者女，62岁，2020年10月因“反复头昏、乏力1年”入院。既往8年前因“子宫内膜癌”行“子宫及双侧附件切除术”（术后未行放化疗及靶向治疗），余无特殊既往病史。
体格检查
贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺查体无异常，肝脾肋下未触及。
实验室检查
血常规：WBC 5.17×109/L，Hb 93g/L，PLT 171×109/L；
肝肾功能：总蛋白133.9g/L，球蛋白106.4g/L，白蛋白27.5g/L，IgG 84.80g/L，LDH 149IU/L，肌酐91umol/L（Ccr 49ml/min）；
β2-微球蛋白：3938ug/L；
免疫球蛋白轻链κ轻链20.50g/L , 免疫球蛋白轻链比值κ/𝜆 比值107.895，血游离轻链：Fκ 1060mg/L，F𝜆12.9mg/L，Fκ/F𝜆比值82.171；
24h尿轻链：k轻链（351.9mg/24h）；
血免疫固定电泳：IgG-k型M蛋白血症；
M蛋白76.45g/L；
PET/CT：体部骨骼系统广泛溶骨性骨质破坏，FDG代谢轻中度增高，符合“多发性骨髓瘤”改变，伴双侧第9肋病理性骨折；
骨髓形态：异常浆细胞占32.0%，考虑：多发性骨髓瘤；
骨髓流式：异常浆细胞约占有核细胞的9%；
MM-FISH：IGH/FGFR3易位探针可见非典型融合信号，阳性率约为21%，提示存在t(4;14)；
染色体：46,XX[20]；
骨髓活检：瘤组织占70%，符合多发性骨髓瘤；
诊断
多发性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期ⅢA期，ISS分期Ⅱ期，R-ISS分期II期，细胞遗传学高危）
治疗过程
2020-10-20、2020-11-14、2020-12-15：VRD方案：硼替佐米2mg d1,4,8,11+来那度胺10mg QD d1-14+地塞米松20mg d1-2,4-5,8-9,11-12
3疗程结束后评估，骨髓形态学：三系增生伴红系比例增高，流式MRD：阴性；免疫固定电泳：阳性，M蛋白4.81g/L，达VGPR
2021-01-09起予CTX联合G-CSF+普乐沙福方案动员外周血干细胞，2021-01-22、01-23共采集单个核细胞8.89×108/kg，CD34+细胞1.75×106/kg；
2021-03-20起予G-CSF+普乐沙福方案动员外周血干细胞，2021-03-24采集单个核细胞12.58×108/kg，CD34+细胞4.19×106/kg；
2021-04-30起予美法仑预处理，2021-05-03回输单个核细胞12.9×108/kg，CD34+细胞3.4×106/kg，回输过程顺利，回输后+11天粒系重建，+9天巨核系重建。
专家点评
MM目前仍不可治愈，一线治疗应尽可能延长无进展生存期。目前，对于新诊断MM的治疗，根据年龄、体能状态等分为适合移植患者和不适合移植患者。对于适合移植患者，推荐诱导治疗达到比较好的缓解后行ASCT，ASCT后行维持治疗，高危患者推荐进行巩固治疗和维持治疗；对于不适合抑制患者，一线诱导治疗应尽可能提高缓解深度，延长患者PFS和总生存期（OS）。
以蛋白酶体抑制剂为基础的三药联合方案已成为适合移植患者的主要诱导方案，联合CD38单抗的DaraVTD四药联合方案可进一步加深缓解深度[1]。研究显示，适合移植患者诱导方案三药联合优于两药联合，VRD优于VTD，一定程度上优于VCD[2，3]。一线VCD或VRD方案诱导治疗后行ASCT患者PFS明显优于未行ASCT患者，但OS无明显差异[4]。
诱导后来那度胺维持治疗与安慰剂相比可显著延长MM患者PFS[5]；对于高危患者，推荐蛋白酶体抑制剂或两药联合维持治疗[1]。MM患者一线诱导治疗ASCT后是否需要行巩固治疗目前仍存在争议，EMN02/HO95研究显示，2周期VRD方案巩固治疗可延长PFS，但该群患者诱导治疗为VCD方案而非VRD或DaraVTD方案[6]。此外，序贯移植可延长PFS和OS[1]。
该病例中患者62岁，体能状态良好，适合移植，一线VRD诱导治疗3疗程后达VGPR，后续行ASCT，为适合移植新诊断MM的标准治疗。ASCT后可重新评估及分层，非高危患者来那度胺单药维持治疗，高危患者达蛋白酶体抑制剂维持或行VRD方案巩固治疗2疗程后维持治疗，同时结合患者意愿，可行二次ASCT。
[1] M.A. Dimopoulos et al. Annals of Oncology 2020.11.014.
[2] Richardson et al. Blood 2010;116:679-686.
[3] Laura Rosiñol et al, Blood, 2019.
[4] Ioannis Ntanasis-Stathopoulos et al, Cancer Treatment Reviews Cancer Treatment Re_x0002_views, 2019.
[5] Rama Al Hamed et al, Blood Cancer Journal, 2019.
[6]Cavo M et al, Lancet Haematol, 2020.
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