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【2021 POST-ASCO GI】张涛教授谈局部进展期结直肠癌治疗进展中的“关注点”

2021年03月16日

整理：肿瘤资讯

2021年3月5日—6日，由中国南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）、中国老年医学会肿瘤分会、广东省女医师协会消化肿瘤专业委员会主办，中山大学附属第六医院承办的2021 POST-ASCO GI会议如期在广州召开（线上+线下模式）。会议特邀国内外知名专家就2021 ASCO GI会议精彩内容进行解读，分享最新科学信息与数据，交流专家宝贵经验，全面、精准化地传递消化道肿瘤领域的新观念与新动态。会议期间，【肿瘤资讯】有幸邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院的张涛教授，以外科视角分享了局部进展期结直肠癌治疗进展中的“关注点”。

张涛

教授，主任医师，博士生导师

华中科技大学附属协和医院肿瘤中心主任、主任医师、博士生导师

中国医师协会肿瘤分会常委

中国临床肿瘤学会（ CSCO ）理事

CSCO胰腺癌专家委员会副主委

CSCO胃癌专家委员会常委

湖北省医学会肿瘤分会副主委

湖北省医师协会肿瘤医师分会副主委

湖北省抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专委会主任委员

局部进展期结直肠癌治疗进展三大关注点

张涛教授：近年来，在局部进展期结直肠癌治疗方面涌现了多项值得关注的新进展，主要包括以下三大关注点。第一个关注点为全程新辅助治疗（TNT），其包含两种主要的治疗策略：①在放射治疗前进行诱导化疗；②放射治疗后采用巩固化疗。其中放疗的方式包括长程同步放化疗和5*5短程放疗。我们看到，TNT治疗策略取得了很好的临床缓解和生存获益，但尚存在一些问题，例如，对于较早期的患者是否同样需要TNT新辅助治疗模式，尚需进行更多的探索；但毫无疑问，TNT用于局部进展期尤其是局部偏晚期的患者已得获得了业内认可和绝大多数专家的共识。在2021年直肠癌NCCN指南的更新中，也首次加入了短程放疗加巩固化疗的治疗策略。

第二个关注点为如何提高完全缓解率的问题。完全缓解率的提高有利于低位直肠癌患者器官功能的保留。OPRA研究显示，无论采用诱导加放疗还是放疗加巩固的TNT模式，最终约有半数的患者可以进行器官保留，即可采用“观察等待”策略。因此，提高新辅助治疗的完全缓解率有利于患者整体获益。去年，复旦大学附属肿瘤医院章真教授团队携手全国17个中心开展的CinClare研究结果提示，在UGT1A1基因的引导下，新辅助放化疗同期联合伊立替康，研究组的完全缓解率达到34%，较对照组的18%几近翻倍。多年来，在新辅助治疗药物增毒不增效的情况下，CinClare研究启迪了探索新思路，非常值得我们关注。

第三个关注点，在中低位直肠癌中，若微卫星不稳定性（MSI）状态不同，新辅助治疗策略是否应有所区别？2019年即有研究报道显示，微卫星高度不稳定（MSI-H）的患者使用免疫抑制剂可能达到器官保留或功能保留，那么MSI-H的患者可否去化疗或去放疗？尚值得我们进一步探索。中山大学附属肿瘤医院的丁培荣教授和陈功教授在这方面也进行了很好的尝试，针对MSI-H的肠癌患者采用新辅助免疫治疗，有多例患者可达到完全缓解。但对于占比较高的微卫星稳定（MSS）型肠癌患者，如何提高完全缓解率，如何延长术后无疾病生存（DFS）和总生存（OS），确实值得关注。事实上，针对中低位直肠癌放疗联合免疫也进行了多项研究，去年报道的VOLTAGE研究显示，MSS型局部晚期直肠癌患者采用标准同步放化疗之后加用免疫治疗，病理完全缓解（pCR）率达到30%，这为MSS型肠癌的新辅助治疗提出了新思路。那么，放疗如何联合免疫治疗才能够最大限度地发挥综合治疗作用？是否需要化疗的参与？治疗顺序如何？这些问题仍需要我们进行更多的探索来解答。

TNT模式在局部进展期直肠癌治疗中的价值肯定

张涛教授：经过多年的探索， TNT策略目前在局部进展期直肠癌中的治疗价值得到了充分的肯定，其能够降低局部复发，甚或可能延长生存。例如，在RAPIDO研究中，短程放疗型TNT模式对比标准同步放化疗，疾病相关治疗失败率下降了7%；PRODIGE 23研究中的诱导化疗型TNT，采用三药进行6周期的诱导化疗，再进行同步放化疗，同样取得了不错的效果；包括前面提到的OPRA研究，均对器官保留做出了很大贡献。基于OPRA研究结果，似乎巩固型TNT策略在器官保全方面优于诱导型。综合而言， TNT策略并非适合于每一例患者，但其对于局部进展期直肠癌患者是合适的治疗策略。相信结直肠癌未来的治疗将基于分层治疗和精准治疗，为患者提供最合适的个体化的治疗策略。

放疗联合免疫新辅助治疗不断探索，为局部晚期直肠癌患者带来曙光

张涛教授：关于免疫抑制剂在肠癌新辅助治疗中的应用，除了前面提到的VOLTAGE研究，实际上还有多项放疗联合免疫治疗的研究探索。今年的ASCO GI会议发布了由我们中心胃肠肿瘤多学科综合治疗（MDT）团队开展的一项单臂Ⅱ期研究结果。该研究采用短程放疗后，延期化疗联合卡瑞利珠单抗的治疗模式，主要研究终点为pCR。在2019年11月至2020年9月期间（中途有半年时间受新冠疫情影响）实际入组30例患者，其中27例患者完成了包括手术在内的所有治疗。至2020年11月数据截止日，接受手术的27例受试者中，术后pCR率达到48.1%，其中1例为MSI-H型患者，达到pCR；另外26例为MSS型患者，pCR率为46%（12例）。既往研究显示pCR率很难超过40%，而在这项多数为MSS型患者的Ⅱ期研究中，pCR率达到48%，令人振奋。此外，该研究中的保肛率为89%，R0切除率为100%；不良反应方面，免疫治疗相关的不良事件主要为3级以下的反应性皮肤毛细血管增生症，未发生3级以上不良事件。基于该方案良好的有效性和安全性，我们准备开展多中心的Ⅲ期临床研究，希望在验证Ⅱ期研究结果的基础上，为局部进展期直肠癌患者探索出一条更新的放疗联合免疫的治疗路线，造福更多肿瘤患者。

责任编辑：肿瘤资讯-Jelly
排版编辑：肿瘤资讯-Bella