编译：小蘑菇
来源肿瘤资讯
今年年初，BMJ上的报告表明没有足够的证据证明癌症筛查可以挽救生命，同时呼吁未来的研究应评估癌症筛查对总体死亡率的影响，而不是单独针对特定疾病死亡率的影响。4月28日，《新英格兰杂志》上的文章讲述了筛查对结直肠癌发病率及死亡率的影响，作者认为关于结直肠癌发病率及死亡率的下降，筛查并不能解释一切。
结直肠癌筛查越来越普及，尤其是对于50岁以上的人群；另一方面，结直肠癌的发病率和死亡率也出现了显著下降。我们通常认为这两者间有必然联系，且结直肠癌发病率与死亡率的降低主要归功于筛查，但是来自美国Dartmouth公共卫生学院的H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H.和Douglas J. Robertson, M.D., M.P.H.两位博士有不同的看法。Cochrane 综述总结了9项随机对照试验，为筛查能降低结直肠癌发病率和死亡率提供了证据。4项研究表明粪隐血试验能降低14%的结直肠癌死亡率和5%的发病率，提示早期使用这种筛查方式是降低死亡率的主要途径。5项研究证明乙状结肠镜能将结直肠癌的死亡率降低28%，发病率降低18%，提示该法主要起到肿瘤预防的作用。研究数据同时证明结直肠癌筛查起作用的潜伏期很长，从筛查到癌症发病率和死亡率降低之间经过了十年（文献1）
此外，美国统计了1975年至2012年50岁及其以上的结直肠癌发病率和死亡率。从图中可看出，自1975年以来，整体的结直肠癌发病率下降了近40%，更重要的是，大肠癌的死亡率下降了一半以上。人们往往将这种趋势归功于大肠癌的筛查，事实上它也受其他因素的影响。然而，没有任何大肠癌筛查试验能证明可减少50%的死亡率，也没有任何类型的癌症筛查试验可以证明能减少50%的死亡率。
美国1975年至2012年50岁及其以上的结直肠癌发病率和死亡率统计图
然而，大肠癌筛查趋势与美国结直肠癌发病率和死亡率的趋势呈现出了不一致，接受大肠癌筛查的人群最终走向临床的过程是缓慢的。根据美国国家健康调查问卷显示，1987年，50岁以上人群中只有23%接受筛查，20年后，这个数量增加了50%，鉴于筛查增长率的缓慢以及对死亡率的低延迟效应，很难想象其能在人口水平上展现出巨大的筛查效果。
除了筛查，还有什么可以解释大肠癌死亡率的下降？
首先，目前的大肠癌治疗水平与30年前相比要好。
第一，如今结直肠癌的治疗已远超30年前。手术技巧的进步、术前术后护理的标准化以及手术器械的发展共同降低了手术死亡率。现已证明区域淋巴结转移的患者同时进行辅助性化疗能降低长期死亡率。即使是广泛转移的患者如今也能切除远处转移灶，其中四分之一能存活5年以上。其次，症状性疾病的早期检测和死亡率的下降在无普遍筛查的情况下也会发生。有结直肠癌症状的患者往往表现的更早期，且与过去相比能更早确诊。内镜的广泛使用使得人们能直接检查结肠，明确有症状的患者是否为癌症。70年代末期与80年代早期局灶性和区域转移性疾病的上升可能分别反映了乙状结肠镜和结肠镜使用的增多。转移性疾病发病率（首次发现即为转移性结直肠癌）的降低与进展性肿瘤的早期检测效应相符，是降低死亡率的重要步骤之一。
第三，自1975年以来，转移性疾病的发病率稳步下降——45%。在受息肉切除手术影响之前，总体发病率呈下降趋势。在没有过度诊断的情况下，较低的总体发病率自然会导致死亡率降低。
除了筛查，应该综合考虑其他因素
导致结直肠癌发病率减少的因素很多。对于胃肠道肿瘤，首先要改变饮食习惯，减少熏腌肉的摄入量；其次要注意胃肠道菌群的变化，抗生素的广泛使用可能改变肠道菌群。最后使用非甾体类抗炎药（如阿司匹林）、激素替代疗法、他汀类药物也可能发挥作用，有文献报道这些药物可降低结直肠肿瘤。
然而，这一切并不是说筛查对结直肠癌的死亡率没有影响。在过去的几年里，局部及区域性疾病发病率的大幅降低可能反映出了息肉切除术的预防作用。2000年至2005年之间，结肠镜筛查的使用率增加了近一倍，这也能很好地解释结直肠癌死亡率的下降的趋势。
尽管如此，我们认为对医生来说正确理解筛查很重要，他们往往更容易相信筛查带来的好处，尽管这能更加鼓励患者健康的饮食及运动，然而夸大筛查的好处往往忽略了结肠镜等带来的潜在危害。大多数接受筛查的人最终没有筛查出癌症，更不用说阻止癌症的发生了，但他们却要忍受多次结肠镜检查。给那些体弱的老人进行有创性筛查及后续的结肠镜检查可能对其造成一定的危害。对筛查降低结直肠癌发病率和死亡率的质疑，胃癌可能是最显著的例子，自1930年以来，在没有任何筛查工作的情况下，胃癌发病率和死亡率下降了近90%。
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原文：本文根据NEJM网站编译（Colorectal Cancer on the Decline — Why Screening Can’t Explain It All）
参考文献：
1.Holme, Bretthauer M, Fretheim A, Odgaard-Jensen J, Hoff G. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. doi: 10.1002/14651858.CD009259.pub2.
2.H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H., and Douglas J. Robertson, M.D., M.P.H. Colorectal Cancer on the Decline — Why Screening Can’t Explain It All. doi: 10.1056/NEJMp1600448
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