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21岁青年魏则西故去所折射的医疗伦理问题

2016年05月02日

来源：大叔快评

第一：百度。在百度血友病吧事件、百度医药信息竞标，与民营医院主导者蒲田系的瓜葛等诸多因素的铺垫下，百度再次被推到风口浪尖，另外，更深层次的原因还在于百度倡导的价值观（与谷歌不作恶价值观的比较）

和谷歌出走香港（其实和百度没有太多关系），引起的广大网民的积怨，终于在这个引信的触发下，整体引爆。标志点是百度就魏则西事件的调查声明与百度副总裁王湛的离职。百度的“助纣为虐”，也是咎由自取，就看Robin Li 如何度过这次难关。

第二：蒲田系与武警医院。蒲田系是中国民营医院的翘楚、牢牢抓住了近30年改革开放的契机，从街头巷尾治疗皮肤病和性病的小广告起步，走到今天富可敌国的民间医疗集团，任何随意抹杀其创新、坚韧和执着等商业特质的言语，都是不公平的，毕竟蒲田系的民营医院为中国现有体制下的医疗模式，为缓解缺医少药的状况，做出了贡献。但是，资本逐利的本性，在监管不完善的今天，走到当下唯利是图的这一步，一点都不奇怪。武警所属的各级医院是中国现有7500多家医院的很小一部分，多数为2等甲级医院，武警医院为了自身发展和医疗人才培养，在上级投入少，市场需求大的状况下，获得民间资本的投入，提高医疗业务水平和服务范围，无可厚非。但是在如何做的过程中，出现了偏离。

第三：肿瘤免疫治疗。这是个漫长的话题、杨青博士2014年写过一篇《肿瘤免疫治疗：三十年磨一剑》，从一个药物研发者的角度，阐述了肿瘤免疫治疗研发困境、突破和未来。免疫检验点（check point）抑制剂，CTLA-4 单抗、PD-1单抗获得FDA和EMA的批准均充分说明了肿瘤免疫治疗在现阶段获得的突破。2016年2月25日三联生活周刊刊登的由袁越撰写的《把癌症变成慢性病》，从科普的角度深入浅出地表述了癌症免疫治疗与传统手术、放疗、化疗、靶向药物治疗的不同之处，癌症免疫治疗将癌症变成慢性病不再是奢望。这两篇文章都是10万+的阅读量，可以轻易搜索到，从专业和科普的角度了解更多信息之后，再发泄您对度娘和不良商家的愤慨不算太晚。另外在2016年4月AACR年会上，公布的数据显示PD-1抑制剂nivolumab 可以让32%的晚期恶性黑素瘤患者活过5年。DC（Dendritic

Cells ，树突状细胞），CIK疗法目前的证据显示的确疗效有限，也没有获得任何药物监管部门的批准。

大叔在这里想和大家讨论的问题是医学伦理的一个小侧面

从魏则西同学生前发表的消息：”我大二的时候发现了恶性肿瘤，之后是我痛苦的不愿回忆的治疗经过，手术，放疗，化疗，生不如死，死里逃生数次。我得是滑膜肉瘤，一种很恐怖的软组织肿瘤，目前除了最新研发和正在做临床实验（应该是临床试验，实验是特指在细胞和动物上进行的研究）的技术，没有有效的治疗手段….. 可当时北京、上海、天津、广州的各大肿瘤医院都说没有希望…..” 从这段文字上理解，则西同学经历现有的治疗方法，也就是所说的学术界认同的常规方法和被药品监管部门批准的治疗药物。

如果获取没有被批准药物的治疗，涉及到医学伦理的问题，需要考量2个风险，第一；循证医学证据不足，疗法陈旧或已经淘汰，有不科学之嫌疑。第二：循证医学证据充足，国外，乃至港台地区已经批准，多个指南已经高等级推荐，但是中国没有批准，有推荐使用”假药“之嫌疑。大夫需要寻找治病救人和潜在违规之间平衡点，这是科学和艺术结合。

所以，医学伦理可以从两个维度理解

科学层面：

没有任何证据和有限的证据，推荐给患者使用，这是一种不伦理，医生不能这么干，更不能依此收取治疗费用。在有部分证据提示，患者有可能获益，但是要承担不获益风险，这就是所说的加入临床研究，前提是患者符合临床研究所设定的严格的加入和排除标准；医生充分与患者或患者家属沟通，事先说明可能的获益和风险；加入临床研究前，签署《知情同意书》；患者有权利在临床研究期间退出；关键一点是，一旦患者同意参加临床研究，所以的药物、治疗和检查费用是免费的。所有的临床研究都遵循1964年颁布的《赫尔辛基宣言》和独立伦理委员会的监管，以确保患者的利益得到充分保障。

法规层面：

按照各个国家的药物监管部门的规定，未经批准的药物或疗法，不得应用于临床实践。美国是FDA、欧盟是EMA、中国是CFDA、韩国是KFDA、日本是厚生劳动省（Ministry of Health, Labour andWelfare）等等。没有他们的批准，各自的国家地区不能使用。但是由于每个国家药物监管部门批准药物的标准/要求的差异，造成同一款药物批准时间和适应症的差异。比如，PD-1抑制剂opidivo 和keytuda在美国、欧洲、日本、香港都获得了批准，但是中国大陆的临床研究还在进行中，批准还需要3-5年不等，没有批准的药物，统统定义为假药。假如此时有患者就诊，医生推荐还是不推荐？这是个问题，如果等到3年以后，估计患者已经失去了机会，这是另外一种不伦理。如果推荐使用，又有推荐“假药“的风险，更要紧的是，如果此”假药“很贵，最终无效，导致人财两空，如何处理？

2016年5月2日大叔

责任编辑：Dr.q