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【丁培荣教授专访】林奇综合征结直肠癌应该怎样决定肠管切除范围？

2020年04月26日

作者：中山大学肿瘤医院丁培荣

整理：肿瘤资讯

林奇综合征患者的肠道切除范围是手术前需要决定的一个重要问题。因为林奇综合征患者异时性第二原发癌的风险随着时间的推移而显著增加。因此，理论上切除更大范围的肠管能降低异时性第二原发癌的风险。但是目前肠管切除范围目前仍有争议。本文将系统回顾两种不同策略的利弊，供临床决策参考。

全结肠切除vs.肠段切除+肠镜随访

研究显示，林奇综合征患者肠段切除术后第二原发癌在10年、20年和30年分别为16%、41%和62%。因此，切除越大范围的肠管，发生异时性多原发结直肠癌的风险就可能越低。研究显示，首次手术多切除10厘米的肠管，患者异时性结直肠癌的风险可以降低31%。但是，更大的切除范围意味着更大的创伤，更重要的是对患者长期的生存质量也造成较大的影像。因此，相当比例的患者不愿意接受全结肠切除手术。此时，一个重要的问题就是能否采用肠段切除联合密切的肠镜随访来替代全结肠切除。克利夫兰医院的一项研究显示（表1），221例林奇综合征患者肠段切除后术后每年肠镜随访，结果分别由33%和22%的患者肠镜发现了腺瘤和高级别腺瘤，但是仍然有25%的患者一发现即为浸润性癌，其中进展期肠癌高达55%，提示密切的肠镜随访不能完全弥补切肠段切除的不足。

因此，目前美国胃肠病学会推荐全结肠切除作为林奇综合征的标准术式。对于有严重的伴发病、年老预期寿命短、或者预计术后排便控制欠佳者也可考虑选择肠段切除，术后密切肠镜随访。

值得注意的是，尽管推荐全切除切除作为首选术式，但是多数研究并未显示全结肠切除的生存获益。正因如此，NCCN从2018年开始将首选全结肠切除的推荐改为根据临床情况考虑节段或扩大结肠切除术，更加强调手术范围需要根据多原发肠癌的风险以及患者的意愿进行个体化的选择。如果患者无法进行严密随访，应考虑进行结肠次全切除术。

初诊为直肠癌的林奇综合征

初诊为直肠癌的林奇综合征患者接受直肠切除术后发生异时结肠癌的风险显著高于接受全大肠切除（回肠造口或回肠肛管吻合）的患者。在一项回顾性队列研究中，79例因直肠癌接受直肠切除的林奇综合征患者，经过中位时间为9年的随访后，21例（27％）被诊断为异时结肠癌；直肠切除术后10、20和30年异时性结肠癌的累积风险分别估计为19％，47％和69％。尽管直肠手术后每年进行1-2次结肠镜检查，但仍未能明显降低风险。

基于基因型的手术范围决策

值得注意的是，不同MMR基因变异导致的结直肠癌风险存在显著的差异。因此，在评价异时性多原发结直肠癌的风险时一个非常重要的因素是患者的基因型。研究显示，在错配修复异二聚体中处于主导地位的MLH1和MSH2变异发生结直肠癌及多原发癌的风险显著高于PMS2和MSH6（表2）。纪念斯隆凯特琳癌症中心的研究显示，110例接受肠段切除的林奇综合征患者，经过中位随访时间为4.26 年 (范围0.53 - 19.92年)的随访，22（20%）例发生异时性结直肠癌。10年随访时异时性结直肠癌发生率为12% (95%CI: 6%- 23%)，值得注意的是其中无一例为PMS2或 MSH6变异。因此，作者认为对于依从性良好的PMS2或 MSH6变异的林奇综合征患者可以选择肠段切除后肠镜随访。

综上所述，林奇综合征结直肠癌的肠管切除范围应该根据患者的年龄、基因型、随访的依从性、预计术后的排便控制能力及患者的意愿综合考虑并个体化选择。医生应该告知患者接受肠段切除时应严格按照计划密切肠镜随访，并充分告知即使密切肠镜随访仍有发展成进展期结直肠癌的风险。

表1.手术方式对第二原发结直肠癌的影响

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