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陆舜教授带你在罕见病日关注不可忽视的胸部罕见肿瘤

2020年02月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

欧洲罕见病组织（EURODIS）于2008年2月29日发起并组织了第一届国际罕见病日，选择此时间点是由于这是每四年才出现一次的日子，寓意罕见。此后每年2月的最后一天被定为“国际罕见病日”。2020年2月29日是第十三届国际罕见病日。某些肿瘤因发病率低，组织分型或突变类型少见等原因，临床上并不常见，这些“罕见”肿瘤同样值得肿瘤医生关注。

陆舜

主任医师、博士生导师、教授

上海交通大学附属胸科医院肿瘤科（上海市肺部肿瘤临床医学中心）主任
国际肺癌研究会官方杂志Journal of Thoracic Oncology副主编
The Oncologist杂志编委
国务院特殊津贴获得者
国家重点项目首席专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员
希斯科基金会副理事长

中国临床肿瘤学会罕见肿瘤专业委员会副主任委员

中国医药生物技术协会精准医疗分会副主任委员
中国医师协会临床精疗医学专业委员会委员
中国抗癌协会姑息治疗委员会委员
上海市医学会肿瘤学会主任委员
上海市医师协会肿瘤科分会副会长，肿瘤内科规培组长
上海市医学会理事
上海市抗癌协会理事
上海市领军人才
上海市优秀学术带头人

全世界每年新诊断的癌症病人中，罕见肿瘤占20%以上，这意味着每5个新诊断的肿瘤患者中就有一个是罕见肿瘤。常见和罕见不过是基于人群中的一个概念，甚至由于诊断困难，就医耗时更长，治疗手段有限等各方面原因，这些患者值得我们更多的关注。随着对罕见肿瘤生物学行为认识加深，肿瘤精准治疗如针对某一靶点的篮子研究的开展等，罕见肿瘤的治疗前景值得期待。2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）大会期间，我们成立了“CSCO罕见肿瘤专家委员会”，希望通过专委会的努力，促进罕见肿瘤治疗的发展，让更多的患者获得福音。

在胸部肿瘤领域，有一种恶性肿瘤临床医生容易漏诊和误诊，那就是恶性胸膜间皮瘤（Malignant Pleural mesothelioma，MPM）。这是一种罕见且具有高度侵袭性的胸膜原发肿瘤，与石棉的暴露高度相关。MPM临床表现不典型，不同病理分型预后均较差，治疗手段有限，需要胸部肿瘤医生更多关注：

中国的MPM发病率可能呈上升趋势

约80%的MPM患者有石棉暴露史，潜伏期约30~40年。除此之外，毛沸石，辐射，猴空泡病毒40（SV-40）感染，胚系BAP1基因突变等均有报道同MPM发病相关。美国每年新增的MPM患者约2500人，欧洲的发病率在10~29/1,000,000之间。目前中国缺乏可靠的MPM流行病学数据，我们很难预测中国有多少患者。作为发展中国家，中国并没有禁止石棉，并且是世界上石棉生产大国，考虑到疾病的潜伏期，未来临床上可能会遇到越来越多的MPM患者。

漏诊，误诊可能影响MPM诊断

MPM患者就诊时症状不典型，多表现为胸痛，呼吸困难和咳嗽。当临床，影像学，胸腔积液细胞学提示MPM时，取得病理学诊断对MPM确诊至关重要。因为临床和影像学的不典型表现，且缺乏特异的MPM指标，这个疾病容易与某些肿瘤的胸膜转移病灶，胸膜良性炎症或反应性病变混淆。

MPM的预后差，缺乏有效治疗手段

作为一种胸部的恶性肿瘤，MPM的5年生存率仅10%左右，中位总生存时间（OS）在9~17个月之间。对于早期的患者，可以采取手术治疗，但仅有约20%的患者有手术机会。单纯的手术并不能带来更长的生存获益，复发率较高，化疗，放疗等辅助治疗均需要考虑。对于不可切除的患者，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的一线治疗为培美曲塞联合顺铂，中位OS为12.1个月。2016年MAPS研究显示，化疗联合贝伐珠单抗相比化疗，OS延长到18.8个月。所以NCCN指南也推荐培美曲塞，顺铂联合贝伐珠单抗用于MPM一线治疗。对于复发的MPM患者，目前没有获批的药物，NCCN指南推荐培美曲塞，纳武利尤单抗±伊匹木单抗（ipilimumab），帕博利珠单抗。免疫治疗的客观缓解率（ORR）约21%~29%，无进展生存（PFS）约6个月，OS约10.2~15.9月。从这些数据来看，MPM的治疗手段仍然有限，治疗效果也并不让临床医生和患者满意。

如今，肺癌的治疗手段越来越多，靶向药物，免疫治疗等让越来越多的患者获益。MPM作为一种罕见的胸部肿瘤，需要我们临床医生更多的关注。关注多了，基础和临床研究多了，才会有更多新的治疗手段造福患者。以下几个方面也许是我们今后可以努力的方向：

让更多MPM及时确诊，让罕见不“罕见”

1. 大家对这个疾病的重视还远远不够，目前尚无有价值的方法可以筛查MPM，我们需要更多的疾病宣传，让他们来找胸部肿瘤的医生。

2. 要加强胸部肿瘤医生，包括病理科医生的继续教育，提高MPM的诊断水平，提高早诊早治疗比例。

规范MPM治疗

1. 规范化诊疗是MPM乃至罕见肿瘤都需要提高的方面。进一步明确手术获益的群体，对不能手术的患者要规范化疗方案。

2. 一些单中心的数据显示，手术前进行化疗，术后可选择放疗，患者的OS能达20.8~50个月。MPM的治疗是一个多学科合作的过程，可由专业的多学科会诊（MDT）团队讨论最适合患者的综合治疗方案。

3. 对于MPM这样的罕见肿瘤，需加强国际交流，同时考虑联合企业，利用真实世界研究等方式探索中国人群的规范化治疗数据。

新的治疗手段，给MPM患者带来新的希望

1. 肿瘤治疗电场（Tumor Treating Fields，TTFields）：在2019年，美国食品药品监督管理局（FDA）以HDE（humanitarian device Exemption）方式批准了NovoTTF-100L系统上市，与培美曲塞和铂类联用，一线治疗无法切除的局部晚期，或转移性MPM。Ⅱ期单臂STELLA研究显示，患者OS能延长至18.1月。TTFields是一种肿瘤治疗电场疗法，通过干扰细胞有丝分裂从而杀死肿瘤细胞。这也是15年来FDA批准的第一款治疗MPM的新疗法。肿瘤治疗电场的疗效和安全性在另一恶性肿瘤脑胶质瘤上已得到证实，但胸部肿瘤医生对于这一治疗手段还很陌生。我们期待这一疗法早日来到中国。

NovoTTF-100L系统

STELLA study

2. 免疫治疗：目前开展研究最多的是免疫治疗药物是抗PD-1抗体。对于无法切除的MPM患者一线治疗，CheckMate 743是一项Ⅲ期随机开放式研究，对比纳武利尤单抗联合伊匹木单抗与培美曲塞联合铂类化疗。在另一项Ⅱ/Ⅲ期研究中，帕博利珠单抗联合培美曲塞+铂类对比帕博利珠单抗联合铂类，帕博利珠单抗单药，我们也期待这些数据的公布。除此之外，PD-L1抑制剂等也在研究中。

3. 还有一些新的药物处在早期的临床研究中，如间皮素的靶抗原，疫苗等。希望这些药物能给MPM带来新的突破。

恶性胸膜间皮瘤现有及创新疗法

不论是MPM，还是其他的罕见肿瘤患者，我们更多的关注，换来患者更多的诊断和治疗机会，我想这就是“罕见病日”的意义！

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