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新冠肺炎形势严峻，方勇教授谈如何防疫抗癌、与瘤共舞

2020年02月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

受新冠肺炎的疫情影响，很多肿瘤患者害怕感染，亦担心延误治疗。肿瘤患者作为高风险人群，要加强个人防护，树立治疗信心；勤洗手、戴口罩、尽量减少外出；调整个人心态，加强肿瘤营养，尽可能增强自身免疫力。【肿瘤资讯】特别邀请浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科方勇教授，介绍防疫抗癌的建议、肿瘤患者发热的处理、疫情之下小细胞肺癌（SCLC）的治疗选择，以及免疫相关性肺炎和新冠肺炎的鉴别与处理。坚定信心、科学防治，一定能够打赢这场疫情防控阻击战！

方勇

教授

主任医师医学博士

浙江省抗癌协会青年理事会秘书长

浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主委

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国临床肿瘤学会（CSCO）射频消融专业委员会常委

中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤安全管理委员会委员

中国抗癌协会(CACA)靶向治疗专业委员会委员

中国抗癌协会（CACA）肿瘤微创治疗专业委员会消融治疗分会常委

中国医药教育协会肿瘤免疫专业委员会常委

中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会常委

浙江省数理医学会理事

浙江省数理医学会肿瘤精准诊疗专业委员会副主委

浙江省肿瘤靶向治疗技术指导中心副主任

浙江省医学会肿瘤精准治疗专业委员会副主委

预约错峰的门诊、三个月的长期用药处方通道、网络咨询，最大程度满足肿瘤患者的需求

方勇教授：新冠肺炎的疫情依然严峻，和湖北省及武汉相比，浙江的形势好的多，但是依然有很多地区处于严格管控的状态。我们建议，肿瘤患者可以采用网上预约来“错峰”就诊。浙江省医保局也做了非常好的举措，可以开通三个月口服用药的长处方特殊通道。另外，患者可以利用网络线上咨询，比如我们邵逸夫医院的“纳里医生”平台，患者端可以通过该平台寻求网络帮助。所以，预约错峰的门诊、三个月的长期用药处方通道以及网络咨询，是目前可以很好地解决患者不能出门就诊的方式。

肿瘤患者的日常防护和来院就诊的防护建议

方勇教授：肿瘤患者在治疗过程中，整体的免疫状态比较低，这种情况下很容易感染新冠肺炎，属于高危人群。对于肿瘤患者来说，简单来讲日常防护建议就是三个字，“宅”、“戴”、“洗”，即宅在家里尽量少接触外人或者少去人多的地方、戴口罩、勤洗手。因为现在新冠肺炎也发现有粪口传播的可能，所以勤洗手非常重要。出门以后要尽可能地配合接受体温筛查。人与人之间的距离尽量保持在1米以上，推荐1.5米以上。

同时，肿瘤患者就诊的时候要尽量减少陪同人员，因为医院里的情况相对复杂，可能有交叉感染的风险。就诊的时间要尽量短，多采取预约制，缩短在医院的停留时间。回家后，洗手并对外套进行清洗。另外，对于需要住院治疗的肿瘤患者来说，在情况稳定、条件允许的情况下，我们建议患者在当地进行治疗；住院期间尽可能固定一位陪护人员，尽量减少亲戚朋友的探视和走访，减少人员的流动。

中晚期肿瘤患者若不能按时返院治疗将影响疗效，建议及时沟通主管医生，或可就地治疗

方勇教授：临床上，很多肿瘤患者因为确诊时就是中晚期，或者经过手术以后复发，这类患者往往需要全身治疗，比如化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗或抗血管生成药物治疗等，有时候也需要结合局部治疗，包括射频消融等进行局部管理。受到新冠肺炎的影响，目前为止还有一些乡镇仍处于半封闭状态，很多患者没有办法及时来到省城医院进行持续、规范化的治疗，而现有的一些治疗方案基本上治疗周期在2～3周，如果不能按时治疗肯定会对整个肿瘤的治疗疗效有所影响。对于因身体、时间、道路封闭等问题无法按时返院治疗的患者，我们建议，及时通过电话或者网络与主管医生联系，商量是否可以根据患者的情况在当地进行治疗，或者等待疫情好转以后再来就诊，如何开展后续的治疗。

疫情期间，肿瘤患者出现发热怎么办？

方勇教授：与一般人相比，肿瘤患者的新冠肺炎发病率是否更高，病情是否更严重？目前，没有确切的数据告诉我们，但是从理论上推测，肿瘤患者因为本身体质和免疫力比较差，如果感染了新冠肺炎，病情将更为复杂，治疗将更为棘手。尤其是在使用诸如抗PD-1/L1抗体免疫治疗之后，部分患者可能会发生免疫相关性肺炎，如果在此基础上再感染新冠肺炎，就会更难治疗和处理。所以，我们特意强调，在整个疫情的管控期间，肿瘤患者要加强个人防护。

疫情之下，肿瘤患者一旦出现发热怎么处理？临床上，一般分为两种，感染性发热和非感染性发热。感染性发热，由病原微生物感染引起，比如新型冠状病毒或其他的细菌等。肿瘤患者特别常见的是非感染性发热，可能是肿瘤热或其他原因。所以在疫情期间，如果患者出现了发热，同时又有鼻塞、咳嗽、胸闷、乏力等症状，近期有相关的流行病学接触史，比如与来自湖北/武汉/当地有疫情的地区的人员有接触，可以及时到发热门诊进行筛查。如果考虑是新冠肺炎，因为病情确实比较复杂，我们需要肿瘤专科、呼吸科和感染科的多学科讨论，共同讨论如何处理这类情况。

SCLC侵袭性强，增殖迅速，疫情期间需要毒副作用更小、疗效更好的药物

方勇教授：因为SCLC对放、化疗是比较敏感的，同时也非常容易耐药。所以对SCLC患者来说，总体生存状态不是特别理想。在特殊的疫情期间，我们强调的是防疫和抗癌两不误，就需要采用毒副作用更小、对肿瘤的控制效果更好的药物来进行治疗。在IMpower133研究中，我们看到，常规的EP方案（卡铂+依托泊苷）联合阿替利珠单抗一线治疗广泛期SCLC的有效性和安全性得到了验证。在常规的EP方案之后，再用阿替利珠单抗维持治疗，可以明显改善患者的无进展生存（PFS）和总生存时间（OS），相对来说，治疗方案的调整也不用像化疗那么频繁，而且安全耐受。疗效上，联合治疗组比单纯化疗组延长了2个月的OS（12.3个月 vs 10.3个月，P=0.0069），死亡风险降低了30%，这是非常好的疗效。PFS方面，联合治疗组比单纯化疗组延长了1个月左右（5.2个月 vs 4.3个月，P=0.017），1年PFS率为12.6%，提高了将近2倍。

总体来说，阿替利珠单抗联合化疗的疗效较好。但是在疫情期间，我们要特别关注PD-L1单抗在维持治疗期间会出现的不良反应，常见的不良反应包括疲劳、乏力、恶心、脱发，食欲下降，便秘和呕吐，总体安全可控。在使用阿替利珠单抗维持治疗期间，我们也要特别强调新冠肺炎的预防问题。

免疫相关性肺炎和新冠肺炎的鉴别与处理

方勇教授：首先，免疫相关性肺炎和新冠肺炎在发病率上是有差别的。通常，接受PD-1/L1单抗治疗的患者出现3级以上免疫性相关肺炎的发生率大致在0%～1.5%。同时，免疫性相关肺炎的影像学特征与新冠肺炎也不一样，免疫性相关肺炎往往最开始好发于双下肺。

第二个区别就是发病时间。免疫相关肺炎往往发生时间比较晚，一般在接受免疫治疗后的2～3个月，平均2.8个月时出现。而新冠肺炎往往是在有接触史后，潜伏期为7～14天。最近，钟南山院士也提到有一些超级病毒感染者的潜伏期可以延长到23天左右。

第三个区别就是二者的发病症状。新冠肺炎以发热、咳嗽为主要表现，虽然随着疫情的发展，我们也看到有很多患者表现出无症状或不以发热为主要表现。新冠肺炎还更容易使患者呼吸短促、肌肉酸痛，甚至到后期会引起严重的急性呼吸窘迫综合征。使用PD-1/L1单抗后出现的免疫相关性肺炎，最常见的表现是呼吸困难，大概占53%，其次才是合并咳嗽和发热。

因此，二者的发病率、发病时间、症状表现、影像学特征都有所区别。免疫相关性肺炎的处理和新冠肺炎的处理非常不同，如果出现了4级免疫相关性肺炎，就要永久停用；出现3级免疫相关性肺炎的患者，要等待恢复至1级以后才能恢复使用；出现2级免疫相关性肺炎的患者，要暂停用药直至症状缓解，影像学检查有改善，以及皮质类固醇激素治疗结束，才可恢复使用。

目前甄别“免疫性相关性肺炎”与“新型冠状病毒感染性肺炎”的金标准是病原学检测，即采集痰液、咽拭子、血标本甚至是肺泡灌洗液等呼吸道标本进行病毒核酸基因检测，排除有无新型冠状病毒感染。

责任编辑：肿瘤资讯-MJ
排版编辑：肿瘤资讯-吴昊